新产程共识下非药物性分娩镇痛的应用及研究进展

曾恩雯

【摘要】自然分娩是一个自然健康的生理过程，但是却伴随着强烈的分娩疼痛，因此导致我国无指征剖宫产率居高不下。新产程的提出正是为了在产程中减少人为干预，促进自然分娩，降低剖宫产率。近年来，该领域专家们为了改善产妇的分娩感受，有效减轻疼痛而致力于分娩镇痛方面的研究。非药物性分娩镇痛符合新产程提出的要求，对降低产妇无指征剖宫产率有重要的意义。现对其相关研究进行整理综述，以便明确该领域的研究进展，促进临床应用。

【关键词】新产程共识;非药物性;分娩镇痛

【中图分类号】R714.3 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.252

自然分娩是一个自然、健康的生理过程，是指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干预手段，让胎儿经阴道娩出的分娩方式， 是最理想的分娩方式 [1]。然而，自然分娩却伴随着强烈的分娩疼痛，对大多数妇女而言，分娩疼痛是她们一生中经历的最剧烈的疼痛。正因如此有许多初产妇由于害怕分娩疼痛，在根本不符合临床剖宫产指征的情况下放弃本身具备的顺产条件而选择手术的方式结束第一次分娩。这种无指征的剖宫产会打破女性自然分娩的正常规律，破坏正常的分娩机制，对新生儿的预后和健康存在着潜在的危害。2008 年世卫组织在《柳叶刀》杂志上发布的报告指出：中国的剖宫产率高达 46.2%，位居世界第一，且这些产妇中，有 25%为无指征剖宫产。随后，国家采取了一系列措施来控制剖宫产、促进自然分娩，经过近 10 年的努力，中国的剖宫产率降至 2018 年的36.7%，但仍远高于世卫组织的警戒水平 [2] ;这提示我国目前的高剖宫产率及高无指征剖宫产率的形势仍不容乐观，需要继续采取合理的措施降低剖宫产率及无指征剖宫产率的占比。

降低剖宫产率的关键是提高第一胎的阴道分娩率 [3]。而提高阴道分娩率，除了孕前保健，产程的管理也是重要手段。2014 年 7 月中华医学会妇产科学会产科学组结合国外和我国分娩人群特点提出了《新产程标准及处理的专家共识 （2014）》[4，5]， 新产程标准是结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师学会、美国母胎医学会等提出的相关指南及专家共识 [6]。可以说新产程的出现是顺应时代的产物。新产程在处理上较大程度地减少了不必要的人为干预，给产妇充分的试产时间和机会，以往旧产程宫口开大 3cm 进入活跃期，新产程改为宫口开大 6cm 视为进入活跃期的标志，我国推出新产程，旨在降低剖宫产率，增加自然分娩率 [7]。产程的正确处理对减少手术干预、促进安全分娩至关重要。良好的产程管理能够提高母婴安全，促进阴道分娩，降低剖宫产率，最大限度地为孕产妇的安全提供保障。近年的研究證实了新产程在减少干预，降低剖宫产率发挥着作用 [8，9] 。

因此，在新产程的指导下寻找安全有效的分娩镇痛方式，为孕产妇提供更好的分娩体验，对降低产妇无指征剖宫产率有重要的意义。药物进行分娩镇痛能有效缓解产妇分娩过程中的疼痛，但药物也带来了一定的副作用，一定程度上增加了医疗成本和产妇住院费用，且各地区医疗条件参差不齐，孕产妇经济文化水平差异也不同程度的限制了我国药物镇痛在临床上的开展。非药物性分娩镇痛方法减了少不必要的医疗干预措施，节约了人力，是一项投入少，无毒副作用的技术，不仅有利于母婴健康，而且能坚持以产妇为中心 [10]，符合新产程标准的要求。近年来，不少学者针对非药物性镇痛方式展开了研究。我们经过查阅文献，就这些非药物性分娩镇痛的方式做出如下综述。

1 非药物性分娩镇痛的方法

1.1 拉马泽减痛呼吸法

主要包括以下几个方面：（1）向产妇讲解有关妊娠及分娩知识，从而缓解产妇的不良情绪，使其保持良好的状态;（2）在产前指导产妇做好体操练习，为分娩顺利的实施打下良好的基础;（3）指导产妇进行放松式呼吸、放松及缩紧运动等;（4）在分娩过程中采取不同的呼吸方式来缓解疼痛，比如在子宫收缩初期时可采取胸式呼吸、活跃期宫口开至 8cm 时采取浅呼吸等。马琼 [11] 在“拉玛泽呼吸减痛法联 合导乐分娩镇痛仪在分娩镇痛中的应用”中指出，在采取拉玛泽呼吸减痛法之后缩短了产妇的产程，更降低了产后出血及剖宫产的发生率 [12]。

1.2 导乐分娩

美国最早开展导乐分娩，最初是帮助女性分娩的一个组织名称，以“一对一”地指导产妇分娩，为产妇打气鼓劲，帮助产妇顺利分娩。现在主要是指在分娩中由临床经验丰富的医务人员（导乐人员、助产士等）全程陪伴产妇，其中心为产妇，直至产妇分娩 2h，为产妇提供科学、细致、全面的服务，医务人员可以密切关注产妇及新生儿的情况，保证了母婴健康。潘福英 [13] 在“导乐分娩对初产妇分娩和产程的影响作用与分析”中指出，采取导乐分娩后缩短了产妇产程、疼痛度、焦虑评分、产后 2h 出血量 [14]。江红霞等 [15] 研究表明，导乐陪伴分娩过程中，通过语言、按摩等来改善产妇的心理状态，不断的给予产妇鼓励和支持，展开家庭化的陪伴分娩，解释每一阶段发生的情况，可增加产妇的安全感，树立顺产的信心。

1.3 音乐疗法

音乐疗法是以心理治疗的理论和方法为基础，通过音乐优美的旋律、和声和节奏给产妇带来听觉上的享受，使产妇在优美悦耳的音乐环境之中，改善神经系统、心血管系统、内分泌系统和消化系统的功能[16]。通过现代研究证实，音乐可以转换自主神经在视丘反应， 放松紧绷的肌肉，减少交感神经的活动，调节体内血管的流量和神经的传导，提高大脑皮质的兴奋性，使产妇心理上产生自我调节，改善因产程疼痛引起的焦虑、紧张、忧郁、恐惧等不良状态，使产妇心情松弛，充满信心，减少疼痛感，达到一种非药物性的镇痛作用 [17]。

1.4 穴位按摩疗法

在中医中穴位按摩具有一定的特色，通过双手对人体穴位进行按摩，起到缓解疼痛的作用。临床上选用合谷、内关、三阴交、太冲、中极、关元、十七椎、次髎穴等，对三阴交穴以及合谷穴进行穴位按摩可达到缓解分娩疼痛的目的。李野等 [18] 研究按摩阿是穴可以提高止痛效果，按摩阿是穴是以产妇感到舒适为度，以病痛局部缓解点和压痛点为腧穴，无固定名称与位置的经络穴位按摩手法，对产妇腰骶部、背部进行按摩，可以放松肌肉、解除疼痛，加以环跳穴为中心在臀部环形按摩 [19]。肩井穴、三阴交、合谷、独阴穴、至阴穴在产妇宫缩时按摩穴位，具有疏通经络、平衡阴阳之功效，对三阴交穴以及合谷穴进行穴位按摩，可达到缓解分娩疼痛的目的 [20]。

1.5 水中分娩镇痛

水中分娩是由法国的 Embry 在 1805 年首次使用。进入第 2产程后，产妇腹部以下浸没入温暖的水中，在水中产妇可以采取不同的姿势，也可翻身和休息，利用水温和水的浮力、静水压，对产妇腰背部肌肉起到按摩作用，使产妇子宫血管扩张，子宫血流灌注增加，儿茶酚胺分泌减少，有利于减轻宫缩疼痛，使产妇的精神处于放松状态 [21]。在水中产妇可以轻松采取自由体位，如蹲位、仰卧、半卧位，胎儿更易通过产道，而且产妇在水中有失重的感觉，肌肉不需要支撑身体而放松，促使宫颈扩张。研究表明 [22]，通过水中分娩能够在一定程度上减轻软产道损伤，减少产妇人工镇静和催产素的干预，促进产后恢复。Richmond[23] 通过随访水中分娩的产妇， 发现在水中分娩的产妇约有 50% 感到全身心的放松，并能起到缓解分娩疼痛的作用，约 81% 的产妇表示，希望在下次分娩时能够再次在水中分娩。但有研究发现 [24] 水中分娩可能增加母儿感染率及新生儿窒息的发生风险。因此，水中分娩在国外开展较多，在国内开展较少。

1.6 分娩球法

分娩球是一个理疗球，在国内经济发达的省份和地区已有应用，它可以持续地活动产妇的身体，帮助产妇在孕期运动和放松，增加盆底肌肉和韧带的弹性，促使骨盆出口前后径加大。在宫缩间歇期，指导产妇坐靠在富有弹性的分娩球上，达到按摩、放松盆底肌肉，缓解会阴神经疼痛的目的 [25]。具体方法为产妇在宫缩活跃期跪趴在分娩球上，左右摇摆骨盆，幅度约 15cm[26]，也可环抱分娩球使球体与初产妇中下腹部密切接触，借助重力的作用有利于胎儿在盆骨内下降或旋，转纠正胎位不正，使胎先露与母体骨盆更加的契合， 达到缩短产程历时，减轻疼痛的目的。产妇坐在分娩球上，保持上身前倾，在第 2 产程中在分娩辅助下采取蹲坐姿势，可加宽骨盆的直径，促进胎儿下降。张蕾等 [27] 研究显示，使用分娩球的观察组产妇镇痛效果优于对照组。作为一种简单有效的护理措施，分娩球能够提高产妇舒适度和分娩自信心，使产妇能够在轻松的环境中实现正性分娩体验 [28]。

1.7 芳香按摩疗法

产妇临产后，取产妇喜爱并对产妇及胎儿无害的香薰精油及基础油 （ 葡萄籽油、甜杏仁油、橄榄油 ），按精油 1%、基础油 99% 的比例调配好精油，于双手掌心搓匀加以温热，在产妇感宫缩疼痛时进行按摩，依次采用推、揉、按手法从上至下操作至骶尾部按摩的程序为 ： 腰背部 - 肩、颈 - 臀部 - 手、手指，随着宫缩反复往返循环按摩至分娩[29]。芳香按摩疗法利用精油能够快速渗入真皮深处，达到消炎杀菌、促进修复的目的，同时大脑也被芳香唤醒和镇定，从而放松身体、舒缓压力、平衡人体内外环境。相关研究 [30] 报道选用薰衣草、大马士革玫瑰等具有放松神经、催眠、抗焦虑、镇静的精油，通过吸入、辅以穴位按摩方式进行芳香治疗，产妇疼痛明显減轻，只有 1 例存在重度疼痛与中度焦虑。

2 结束语

综上所述：随着医疗水平的发展，非药物性分娩镇痛方法的联合使用将逐渐成为分娩镇痛的趋势。近年来，导乐陪伴分娩、拉玛泽分娩减痛法、自由体位、导乐分娩球等非药物镇痛方法发展迅速， 芳香按摩疗法、水中分娩镇痛等镇痛法的研究也取得一定的成果[31]。在分娩过程中，非药物性分娩镇痛方法提供科学的促进产程的生理调节技术，可增强产妇对疼痛的耐受力，但镇痛效果和起效时间受产妇的文化背景、教育程度、疼痛阈值等的影响而存在个体的差异[32]。在对非药物分娩镇痛的研究中发现，临床上存在评价方法上的缺陷，研究结果可信度低，因此需要加强产妇心理调节，更加重视产妇心理变化以及疼痛的评估，提供更详细的分娩知识，研究合理有效的统计方法，从而促进非药物镇痛方法在产科的应用。

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