临床医学本科生实行层级工作制的实习模式探索

伍至维 刘百莹 林昌伟

通讯作者：林昌伟，1987年2月，男，汉族，福建福州人，现任中南大学湘雅三医院胃肠外科主治医师，博士研究生。研究方向：医学生教学，胃肠道疾病。

基金项目：2017年国家自然科学基金委员会青年科学基金项目《miR-133b通過lncRNA-LUCAT1/EZH2复合体调控结直肠癌转移的作用机制研究》（项目编号：81602568）;2018年国家自然科学基金委员会面上项目《基因PLGAL2和POFUT1共享的双向启动子区域鉴定及二者协同调控结直肠癌转移的作用机制研究》（项目编号：81773130）;2019年省自然科学基青年基金项目《长链非编码RNA LUCAT1调控结直肠癌转移的作用机制研究》（项目编号：2019JJ50906）。

摘要：临床医学本科生的临床实习是本科教育体系中的重要组成，因此，保证学生的实习效果至关重要。本文通过介绍分析国外内各类的医学生实习现状，发现目前国内的实习体制仍然存在实习生参与感不强，积极性不高，总体实习回报较低等诸多问题。文章提出了通过“层级工作制”实习的改革实习管理模式来改进效率，让实习生在实习期间作为临床治疗组的医务工作者进行诊疗工作与临床学习，可以有效地优化实习生学习模式，提高实习生工作归属感以及责任感，同时保障了实习的效果。通过这类模式的改革创新，可在保障实习生的学习质量的同时，还能有效增强病房诊疗工作的效率，未来实现实习基地和实习生的“双赢”。

关键词：临床医学;本科生;实习改革;临床实习基地

Abstract： The clinical practice of clinical medical undergraduates is an important part of the undergraduate education system. Therefore， it is very important to ensure the effect of students’ practice. Through the introduction and analysis of the current situation of medical students’ internship in foreign countries， it is found that there are still many problems in the current internship system in China， such as weak sense of participation， low enthusiasm and low overall return. This paper proposes to improve the efficiency through the reform of practice management mode of “hierarchical work system”， so that interns can effectively optimize the learning mode of interns， improve their sense of belonging and responsibility， and ensure the effect of practice. Through the reform and innovation of this kind of mode， we can not only guarantee the learning quality of interns， but also effectively enhance the efficiency of ward diagnosis and treatment work， and realize the “win-win” of internship base and interns in the future.

Keywords： Clinical medicine; undergraduates; internship reform; clinical internship base

一、临床本科生实习的目的与意义

临床实习是医学本科生教育中的重要环节，一般安排在本科的最后一年，打开了医学本科生接触临床工作的大门。在这一过程中，理论与实践相结合，不断深化本科生在本科阶段所学基础理论知识，并助其转化为有效的临床综合能力。临床实习有助于养成完善的临床思维，使本科生能够更加适应日后临床工作，提高职业能力，增强职业竞争力。

二、临床本科生实习现状

（一）制度现状

目前实习工作拥有制度化的实习要求及规范，包括制度化的岗前培训、完整的实习轮转计划以及具体的学习要求[1]。纵然已有严格且完善的教学要求，但实行效果较差，实习效果仍难以保证，学生面对实习后的综合考核，常常只能生搬硬套，以求能够“过关”，顺利毕业。临床医学的实习生不能根据患者真实情况具体问题具体分析，没有体系化的诊疗路径及流程，从本质上来说，这样的学习方式和效果与临床医学本科生实习教育的初衷是相违背的。

（二）学生实习中的现状

当前实习生以学生的身份介入对患者的诊疗，各自的工作能力良莠不齐，在接诊过程中，自我保护意识和维权意识较强的患者及患者家属对实习生有一定的排斥感，使得实习工作难以平稳进展。同时，由于本科生毕业后就业压力较前明显提升，很多人选择攻读研究生学位[2]，准备考研占用了大量的实习时间，从而使得学生无心应对实习，没有真正有效地落实实习计划。

（三）实习过程中带教老师的现状

在医学本科生的临床实习中，带教老师起到了非常重要的作用。他们是本科学生步入临床工作的引路人。然而，在三甲级别教学医院中，只由一位专职带教老师对所有学生手把手带教任务量极大，故带教工作多由一线临床医生完成，在这一过程中常出现诸如以下的问题：

1. 教学经验不足;

2. 临床工作压力较大[3];

3. 高年资带教针对性不足等。

（四）实习效果不理想的问题亟待解决

总而言之，目前的体制在整体效果仍然不太理想，存在诸如以上所述的实习管理体制、教学政策的疏漏;实习带教老师的责任心、创新性不足;实习同学实习过程中由于自身问题或考研压力而出现态度不佳，实习过程松懈等问题[4-5]。在不干扰临床科室的日常工作进程，保证患者就诊质量的同时，让本科生在实习过程中不但能学到真实有效的知识，同时获得一定工作的成就感。不断地深化创新改革医学本科生实习政策是非常重要的[6]。

三、实习改革的国内外现状

2000年，美国进行本国的实习制度调查时就发现，他们的实习生大多数都只是住院医师的“影子”，完全没有独立工作的机会和能力，违背了他们设立实习项目的初衷。之后进行了多种改革探索。其主要中心思想即发挥实习生自身的主观能动性，加强实习生的独立工作能力，比如在克利夫兰的路易斯·斯托克斯退伍军人事务医疗中心（LSVAMC），实习生以TBL（基于团队学习）模式进教学，并要求独立完成住院医师一样的工作，只是工作量相对减半，获得了较好的学习效果。之后，越来越多的机构对于自己的实习模式进行了反思[7]，同时进行了相似的改革探索[8]。同时国内许多教学基地对于本科生实习进行了创新性改革，包括配对实习[9]、实习导师制[10]、分布教学法[11]以及改革实习生考核方法[12]等。但纵然如此，临床医学本科生最终的实习效果仍亟待提高。

四、改革方案

面对临床本科实习过程现状存在的诸多问题，综合国内外实习改革现状，我们发现落实层级工作模式，由教授-主治医师-经治医师-实习生共同组成一个系统的诊疗体系，从而教学相长，互相监督，共同提高临床本科实习生的实习工作促进整个诊疗体系的完善，可以有效地解决部分实习问题，详细举措见下文，具体流程见图1。

（一）层级工作制中实习生的定位

由于国内医疗环境限制，不适合让实习生单独接诊患者，结合他国目前的实习模式，提出以改良的层级工作制实习模式进行实践探索。其改革基本思路为：不再将本科生实习项目作为一个科室需承担的附属教学任务，而是将其并入科室整体诊疗体系之中，学生在法律允许，能力许可的范围之内，在上级医师的监管之下进行相关基础临床诊疗活动，在单纯的教学之外，还要发挥其本身作为医务人员的临床作用。当一组医学本科实习生入科之后，由负责本科室带教老师根据本科室基本情况分组，让实习同学真正成为治疗组中最基础的一环，形成教授-主治医师-经治医师-实习生的全新层级管理诊疗体系。从而将本科实习生当成一个常规治疗组的组成成员来工作。

1. 入科宣教

研究生对于临床科室是陌生的，对于要面对的工作一无所知。因此，良好的入科宣教非常必要。入科宣教由医务部任命的科室教学负责人负责引导进行。入科宣教的具体内容应该包括科室的介绍、日常要面临的工作、运行的体制、入科后的团队归属、困难求助途径、学习提升机会以及举例在既往实习中遇到的具体问题等等。

正确的入科宣教避免了学生因为不熟悉临床工作而手足无措不敢贸然行事，也防止了因为不懂盲目操作而导致各类医疗风险的发生。

2. 工作分解

科室还应根据自身工作特点、患者类型，尽可能的将临床工作进行进一步细分，比如医嘱建立相应的模版、收治病人制定流程表、对不同的患者的收治程序等等。让新入科的学生，可以按图索骥的处理一些常见情况，一步一步按照既定模式完成所分配的工作。

纵然现在三甲医院各病室诊治疾病专精性质显著，但病室内各治疗组的收治病种相似度较高，学生可以在一个组内接收各类病例，一般不需要担心实习生入组后的“偏科”问题。但是对于某些科室治疗组存在的“高+专一性”工作：比如神经内科有些治疗组只进行脑电图诊断，不接收其他神经疾病患者。实习生应在入组工作一定时间内进行科室内轮转。这样才能保证临床知识的接受面足够广，同时完成教学大纲所要求的教学目标。

但实习基地中每一个临床科室的日常工作则有较大的不同，甚至对每一种患者也有截然不同的接诊技巧和注意事项。实习生工作中需要注意区分这些细节;比如在妇产科，保护患者的隐私极为重要;而在肿瘤科，如何减轻癌症患者的心理负担是需要时刻注意的;医学本科生缺乏临床工作经验，纵然熟识理论知识，不进行重视细节的临床教育无疑会增加出现医疗纠纷的风险。

（二）独立的团队归属结构和明确的监督

1. 层级监督反馈机制

实习生拥有自己明确的团队定位，当一个非急诊患者入院进入科室以后，可分三个阶段进行诊疗工作。第一阶段：首先向每个诊疗组的实习生分配收治病人的先后顺序，并且严格执行，避免出现相互推诿或者形式主义。然后由实习生进行患者的初步接诊工作，具体工作内容包括对于患者的入院宣教、一般资料病史采集、常规体格检查以及初步进行病历书写;第二阶段：由上级住院医师对实习生病历书写进行复审及指导，强调病史采集的基本要点，并根据疾病种类不同而侧重病史询问的特点。同时，住院医师还需进行专科问诊及专科体格检查，并且将实习生提供的问诊资料进行进一步总结以后写入医院得住院病历系统中;同时，带领实习生一起与患者和患者家属沟通，签署入院医患告知書及其他相关文书。第三阶段：由主治医师或教授带领实习生及住院医生进行入院病例讨论，制定出下一步诊疗计划，并且进行医嘱录入。分三个阶段收治患者，每个阶段均有自己责任到位的执行主体，又有上级医师进行系统的监督及指导，结构清晰、体系合理。

2. 层级监督的优势

目前的实习生实习大部分是一个“教学过程”，学生完成的实习接诊更像是“实习病历作业”，而目前病房带教的经治医生工作极为繁重，很多医生每日收患者、开处方、有时还有上手术;机械般的轮轴转可能导致遗漏病史，病历书写不到位等情况发生，造成诸多医疗纠纷产生的风险。此模式对于现阶段实习生和经治医生临床工作的不足均有一定的帮助：

（1）互补监督，互相促进

新模式由于分工到位，实习生工作相对简单专一，工作压力较小，故会更加细致的询问病史、进行体格检查，而住院医师在这个基础上进行病史复核及专科问诊，共同完成入院记录，两者皆互相监督，反复检查，大大减少了出错的可能，也减少了住院医生的工作量。而因为这种模式使实习生的工作成为了医疗工作的基础，上级住院医师为保证后续工作的顺利进行，会尽力对其进行引导，让实习生能够抓住重点，快速的进入工作状态。

（2）增强“主人翁”意识

相较于传统的“上课学习式”实习模式，将实习生纳入整体团队之中，通过“工作式”实习模式，增强他们的“主人翁”意识，更能够提升实习生的归属感和工作积极性。而住院医生也能够巩固最基础的日常工作，减少了犯错误的可能，同时因为“榜样”效应，他们也会自觉的加强自身学习，以求能起到模范带头作用。故这是一个“双赢”的过程。

五、讨论

临床医生是一门社会门槛极高的工作，其工作压力大、时间长、强度高，且需要极为扎实的理论医学知识基础和大量的临床工作经验。这项工作对于一个人的身体素质及心理素质均有极大的要求，同时自身对于这个行业的态度和兴趣尤为重要。临床医学的本科生经过长时间的课业知识积累，才进入了全新的临床实习阶段，这个阶段对于一个医学生的未来职业规划起到了极其深刻的作用[13]，在不到一年的实习期内，医学生需要将大量的理论知识与临床所见所闻相互结合、互相参考，以求进步，本身就难度极大。再加上目前临床实习安排方面的合理性欠佳，使得大量临床学生在实习阶段难以获得足够的临床技能经验储备，十分可惜。在美国，90%的医学院校会在四年课程之后为学生提供各种类型的实习机会，他们同时进行了各种实习方式的改革探索。比如在实习开始前进行针对性课程训练，教学内容精细化，甚至会指导实习医生如何接听护士的电话。另外一部分医学院校选择强调急诊科培训的重要性，通过高强度的急诊工作让学生适应未来的工作状态。各类实习方式的改革，其根本目的是增强学生面对实习的适应能力，让学生能够平顺地从课堂走向临床。

在《教育部关于加强和规范普通本科高校实习管理工作的意见》中也明确提出，临床实习生一定要加强实习的教育管理，同时加强跟岗、顶岗工作的实习管理，实习学生的在岗工作极为重要，不可缺少[14]。对于学校而言，虽然学生考研升学颇为重要，实习同样不可被轻视[15]。作为一个医学工作者，严谨务实、一丝不苟的工作态度是最为重要的。通过有效的实习改革，使学生在病房实习时不再是事不关己的“围观看客”，对于临床医学本科生实习有着极为重要的意义。

六、结论

目前国内的临床医学实习还存在主观或客观的各类问题。通过选择采取“层级工作模式”等创新改革的尝试，将学生并入医疗组中工作。让学生从学习状态转入工作状态，在培养学生临床工作兴趣的同时，巩固增强了医学基础知识，同时树立严肃得临床工作责任感。希望能全面地提升学生的实习效果，为他们未来的工作学习打下坚实的基础。

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中南大学湘雅三医院胃肠外科，湖南 410013