健全基金内部控制制度确保医保基金稳定运行

杜士红

摘 要：伴随着社会经济的不断发展，我国迎来了全民医保的时代，在这一背景下，医疗保障工作的作用被日益体现了出来，并且人们对医疗保险基金提出的要求极高，长时间下来，医疗保险基金运行工作发展也成为了职责所系、人民所盼、社会所需。当前阶段，只有加强医疗保险基金的监督管理力度，提升安全性，避免出现非法侵占的行为，才能更好地发挥其人民群众“救命钱”的作用。从中看出，医疗保险基金内部控制工作是维护基金安全的关键。文章分析了医保基金内部管理制度存在的问题，从制定内部制度、解决内控现状等方面制定了相关措施。

关键词：医保基金 内部控制制度 现状 应对措施

中图分类号：F850

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2021）04-255-02

所谓医疗保险基金，主要是从多方面进行筹集的资金，具体表现为政府、社会和个人。伴随着医疗保险制度的不断完善，其面临着极高的管理难度，现阶段，需要做好基金内部管理制度的探究和健全工作，在规范医疗保险基金管理的基础上降低各项风险的出现，从而保证医保基金的安全稳定性。

一、对于医保基金内部管理制度现状的论述

1.医疗保险基金管理问题。在医疗保险基金管理期间，涉及到了诸多环节。从前期收缴到后期支付都有着极高的复杂性，如果相关人员管理不到位的话，就会存在一定的问题，增加风险出现的概率，通过相关分析来看，产生风险问题的实质性原因是因為没有以实际情况为主，也没有提前设定相应的目标来管理基金，整个环节的灵活性较低，而为了增强医疗保险基金的规范性，有关部门还制定了一系列制度，可是因为制度制定期间的合理性缺失，因此便引发了医疗保险基金外部风险问题的形成，导致后期管理工作无法正常开展。

2.采取的管理方式较为滞后。因为医疗保险基金包含的内容较多，收缴支付方式具备多样化特征，医保基金和税务、财政、银行、定点医疗机构等诸多部门有着直接或间接的联系，各项流程复杂繁琐，采取的管理方式滞后，再加上各项部门信息不能及时传达等，因此普遍存在着数据传递不到位现象，加剧了医保基金管理的难度。其次，没有结合实际情况制定健全的对账制度，会计核算业务量多，不管是资金管理方式还是理念，都应当进一步进行优化，合理调整医保基金，有效实施会计电算化和网络信息化建设工作，进而提升医保基金的稳定性。

3.医保信息化管理创新不够。医保基金涉及面广、内容多且与人民群众息息相关，通过利用信息化技术可以提高医保日常工作流程的工作效率和精确度，也能够为广大人民群众及工作人员提供更多的便利，但目前我国大部分经办机构在工作中缺乏对信息化技术、大数据的有效利用，导致工作人员工作量大大增加，相关内部监管无法落实，不利于基金内部控制管理工作的开展提高。

4.缺少高技能人才。从医疗保险基金管理机构实际运行情况来看，在统筹的前期阶段中经常引进诸多的人才。可是，相关人员的技能水平较低一些，工作能力不强，有的并不属于医疗的专业的范畴，同时在工作之前没有经过相应地培训工作，职业素养和技能有待培养以及增强。

二、对医保基金内部管理制度加以完善的基本对策

现阶段，对医保基金内部控制制度加以完善是很有必要的，其可以提高医疗保险事业的质量，通过完善医保内部制度来增强管理层的制度化水平，降低基金风险出现的概率。其中，具体对策如下所示。

1.完善医疗保险制度，提高基金内控意识。在医保基金内部管理工作中还存在着没有制定健全医保法制体系，执行力度较弱等现象。因此，依照实际情况完善目前的医疗保险体系是很有必要的，相关人员需要进一步确定医疗保险体系内涉及到的各项权利，产生良好制约的效果，使得相关法律政策起到震慑作用，落实医疗保险体系有利于相关人员工作期间做到有法可依，遵循规章制度进行管理，在体现出医疗保险管理可操作性的基础上，提升医疗保险基金的管理质量和水平。

提高医保工作人员的基金内部控制意识，特别是医保部门负责人要不断提高执行内控的自觉性，加强内部控制管理，保障基金内控制度有效执行;同时加强其他工作人员的职业道德建设和法制观念，加强对基金内部控制管理理念的理解，对可能发生和已经发生的风险进行有效预防和解决，将基金风险所造成的影响降到最低。变被动为主动，积极投身到内部控制管理，保障基金安全的行动中来。

2.优化医疗保险基金稽核审计，全面监督基金征缴、医保待遇支付。当前阶段，加强医疗保险基金稽查审核力度是非常重要的，除了可以推动医疗保险基金管理工作稳定开展之外，还可以深入内部的改革医疗保险。当实施内部管理工作的时候，稽核审计工作涉及到的要点是非常多的，分别是征缴保险和待遇支付。依照不同险种和制度进行建账处理，做到专款专用，需要明确认识到的一方面是，各项基金之间禁止互相占用，避免违规操作行为的出现。

应用高效的基金收缴方式：首先，参保单位实施登记管理，单位和个人依法如实进行参保登记、申报缴费基数，全面检验参保单位医疗保险费基数，做好缴费基数核定和日常稽核等工作，动态性的进行检验。从一定程度上避免发生违规行为，比如拖欠和减免等，达到应收尽收的目的。积极采取税务协议委托等方式收缴医疗基金，税务协议委托具备收缴费用较低以及资金缴纳概率非常高的优势。其次，自动健全支付监督管理制度，全方面地监管定点医疗服务机构的工作情况，借助大数据技术或者是采取日常管理的方式，确保医保基金结算支付流程的规范性。发挥医疗机构自查自纠、联查互审和智能监控审核等作用，实现医保审核关口前移，做到事前审核和事后稽核全过程管理，增强医保基金的稳定性。定期对医保病人的具体情况和药物效果等进行检验，防止病人权益受损，坚决打击欺诈骗保行为，强化医保基金监管，维护医保基金安全。网络平台的构建有助于全面掌握基金筹集和使用以及储存等多种现象，将资金收入和支出情况清楚的体现出来，维护医保资金的安全性。在发生基金挪用等违规行为以后，全面展开追究，找出法律责任。

3.制定完善的财务内部制度，确保基金安全运行。基金财务工作是医疗保险内部控制的关键环节，从医保基金的征缴、入库，到医疗待遇审核、支出，再到医保基金的保值增值，可以说医保基金财务与医保所有经办流程都有交集、衔接。加强对医保基金财务内控工作的管理，把好基金安全的最后一关。一是突出会计监督，按照严格规范的基金征缴工作流程，及时确认医保基金征缴收入。财会人员认真审核、复核相关票据和单据，及时与财政、税务、银行等部门对账，账账相符、账款相符，确保基金安全、完整。逐步推行基金征缴业务财务一体化，提高基金网上征缴水平。基金支出严格执行国家、省规定的医疗保险政策规定的范围、项目和标准。对于业务科室生成的结算单据，按要求审核其真实性、合法性，必须严格履行经办人、审核人、稽核人、复核人等签字或盖章手续。同时积极协调金融服务机构，采取银行存折、银行卡或者社会保障卡等形式，确保各项医保待遇按时足额发放，不得现金支付，进一步降低基金财务管理风险。二是实行预算管理控制。编制预算时依据国家医保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，预防收不抵支的风险。根据缴费基数、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。綜合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。经批准的预算，按规定向社会公开，严格按照批准的预算执行，定期分析医保基金收支情况，增强基金收支运行的科学性和约束力，对基金运行风险实现总体可控，确保医保基金科学、合理、安全、可持续运行。三是健全基金财务内部监督机制，完善内部控制机制。按照不相容职务相互分离原则，合理设置财会工作岗位，明确职责权限，相互监督，相互制衡。医保基金收支和保管工作实行分工负责制，不得由一个人办理基金业务的全过程，严禁一个人保管支付款项所需的全部印鉴。建立财务系统与业务系统对接机制，加快推进业务财务一体化，实现业务财务实时对接和自动对账。编制会计凭证的相关数据资料直接从业务系统生成，尽量减少手工编制会计凭证。

4.引进规范性的信息化系统，完善医保大数据平台。当今社会信息技术已经渗透到人们生活的方方面面，医保业务亦是如此。基于此，就需要落实相应的信息管理系统，引进各种新型的信息化技术，比如云计算大数据等，利用各项技术创建标准的医疗保险系统，将医疗保险系统功能以及优势全面体现出来。该项系统的落实可以为人们提供诸多的便利，降低误差现象出现的概率，能够做到全国医保联网，即便是身处异地，也可以就医结算，减少费时费力的非即时结报数量。通过医保异常数据预警系统功能，减少财务人员数据分析工作，医保部门将更多的人力、物力投入到稽核监督工作中，从而有效提高内部控制的质量和效率。

当前阶段，需要依照规范性要求来制定完善的业务系统和建设数据库以及管理制度，明确划分各个部门和岗位的职责，维护业务操作人员和系统人员的使用权限，建立数据录入修改访问和维护的权限管理制度，加大信息系统中相关数据的监督控制力度，落实数据备份体系，确保数据的安全性。其次，按照相关规定，使用网络对于涉密信息需要在网络传输的进行加密处理，预防计算机病毒，保证网络的安全性。最后，成立机房和相关设备的管理体系，提前做好防火、防尘、防水和防雷击等工作，定期进行维护处理故障，保持设备处于正常运转的状态。

5.加强内控管理人才队伍建设。由于医疗保险工作的特殊性、重要性，这就对医保工作人员提出了较高的要求，不仅要具备过硬的专业能力和水平，其个人素养又要过关，重点抓好重点培养关键岗位人员的技能和水平，定期进行培训，加强医保领域的教育工作，学会抵制诱惑，不触碰医保的底线，确保基金安全运行。

三、结语

当前阶段，制定完善的医保保险基金内部管理机制非常重要，可以对医保保险基金进行规范性的管理，提高医保保险基金的稳定性。通过分析来看，医保基金使用情况与人们自身利益有着密切的联系性，并且也决定了社会稳定发展。对此，加强医保基金内部控制是非常关键的，所以，相关单位务必强化对其的监督力度，促使医保保险处于稳定的运行状态。

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（作者单位：费县医疗保障局 山东临沂 273400）（责编：玉山）