超声引导下腹直肌鞘下段阻滞在腹腔镜完全腹膜外疝修补术的效果评价

张立丰

摘要：目的  探讨超声引导下腹直肌鞘下段阻滞复合丙泊酚全麻在行腹腔镜完全腹膜外间隙腹股沟疝修补术治疗中的应用效果。方法 选取我院2017年1月至2017年7月行腹腔镜完全腹膜外间隙腹股沟疝修补术的60名腹股沟疝患者60例。采用随机数字表法将患者分为腹直肌鞘组（R组）和髂腹股溝-髂腹下神经阻滞组（I组），每组30例。R组采用超声平面内手术侧腹直肌鞘下段阻滞30ml的0.33%罗哌卡因，I组采用超声平面内手术侧髂腹股沟-髂腹下神经阻滞30ml的0.33%罗哌卡因。穿刺完后实施全身麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼），瑞芬太尼的靶浓度根据患者术中的MAP和HR 值进行调节，保证患者的MAP值维持在基础值的±20%，HR>50次/min。比较两组术中不同时点（手术开始后5min（T2）手术开始后10min（T3）和手术开始后20min（T4））瑞芬太尼的靶控浓度和术后（麻醉苏醒后5min（T5）和3h（T6））的VAS评分。结果  在术中不同时点瑞芬太尼的靶浓度方面，R组在手术开始后5min（T2）（0.6±0.10 ng/ml）、手术开始后10min（T3）（0.5±0.08ng/ml）和手术开始后20min（T4）（0.3±0.06ng/ml）均比N组对应时点瑞芬太尼的靶浓度明显降低，两组差异有统计学意义（P<0.05）。比较术后VAS评分，R组在麻醉苏醒后5min（T5）（1.5±0.4）和麻醉苏醒后3h（T6）（1.8±0.7），均比I组对应时点VAS评分明显降低，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导下腹直肌鞘下段阻滞复合丙泊酚在行腹腔镜完全腹膜外间隙腹股沟疝修补术治疗中效果显著，可降低术中瑞芬太尼的靶浓度，降低术后VAS评分，提高患者的满意度。

关键词：腹股沟疝;全腹膜外疝修补术;腹直肌鞘阻滞;髂腹股沟-髂腹下神经;超声

【中图分类号】R572.2    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）01-001-03

【Abstract】Objective To investigate the effect of Ultrasonography-guided lower rectus sheath block for totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy. Methods Sixty cases undergoing totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy were assigned into group R and group I （n=30 each） randomly. R group was given lower rectus sheath block under the guidance of ultrasound with 0.33% ropivacaine 30ml. I group was given Ilioinguinal-Iliohypogastric nerve block under the guidance of ultrasound with 0.33% ropivacaine 30ml.Then all cases were undergone with general anesthesia （propofol + remifentanil ）. Remifentanil was infused manually to achire the target MAP value of ± 20% basic value， HR≥50 times/min. Recorded the target concentration of remifentanil at 5min during the process of operation（T2）、10min during the process of operation（T3）and 20min during the process of operation（T4）. Recorded the VAS scores at 5min and 3h after the recovery from general anesthesia. Results The target concentration of remifentanil of R group at 5min during the process of operation（T2）（0.6±0.10 ng/ml）、10min during the process of operation（T3）（0.5±0.08ng/ml）and 20min during the process of operation（T4）（0.3±0.06ng/ml）was lower compared with I group（P<0.05）. The VAS scores at 5min（T5）（1.5±0.4）and 3h（T6）（1.8±0.7）after the recovery from general anesthesia was lower copared with I group（P<0.05）.Conclusion Compared with Ultrasonography-guided  Ilioinguinal-Iliohypogastric nerve block ，the application of Ultrasonography-guided lower rectus sheath block combined with propofol general anesthesia for totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy has remarkable effect， it could not only reduce the target concentration of remifentanil during the process of operation， but also reduce the VAS scores after the recovery from general anesthesia.

【KEY WORDS】 Inguinal hernia，Total extraperitoneal hernia repair，rectus sheath block，Ilioinguinal-Iliohypogastric nerve，ultrasound

腹股沟疝，是临床上的常见病。目前手术疗法作为该病治疗优选手段，随着微创外科技术的发展，腹腔镜完全腹膜外间隙腹股沟疝修补术（ totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy，TEP）具有保障腹膜完整性、微创等特点，从而减小了对患者造成的伤害，有利于患者术后康复，在腹股沟斜疝患者中备受青睐[1]。

本研究将分析超声引导下腹直肌鞘下段神经阻滞和髂腹股沟-髂腹下神经阻滞在行腹腔镜完全腹膜外间隙腹股沟疝修补术治疗中的临床效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

经我院伦理学委员会批准后，以我院2017年1月-2017年7月收治的60名腹股沟疝患者为研究对象。纳入标准：①对本研究知情并同意;②男性;③经B超和CT等确诊患有腹股沟疝;④无局麻药过敏史;⑤未患有自身免疫系统疾病，血液系统疾病和肿瘤等;⑥未合并严重脏器功能不全。60例患者年龄24-65岁，体重52～76KG，ASAⅠ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为腹直肌鞘组（R组）和对照组（I组），每组30例。

1.2麻醉和手术方法

腹直肌鞘阻滞方法  术前常规禁食、禁饮，入室后监测NIBP、ECG和SpO2，开放外周静脉通路。所有患者麻醉前静脉缓慢注射氟比洛芬酯50 mg以减轻麻醉操作过程中的不适感。腹直肌鞘下段阻滞：患者取平卧体位，核对手术位置后，消毒脐部周围皮肤，铺巾，超声探头涂上耦合剂后套上无菌护套。选用10-13MHz线性探头，置于脐下外侧半月线处做轴位扫描。超声下可见腹直肌鞘的前鞘和后鞘，在后鞘下方注意识别腹膜和肠管。通过平面内技术由探头外进针穿刺。特别注意的是穿刺针必须穿透腹直肌，直到腹直肌后鞘。将事先配好的溶液（30ml的0.33%罗哌卡因）注射入腹直肌后鞘与腹直肌之间。髂腹股沟-髂腹下神经阻滞：基本准备工作同上，选用10-13MHz线性探头，置于患侧髂前上嵴上后方，取髂前上嵴和脐部连线，在超声下可见三层低回声腹壁肌肉组织，通过平面内技术由探头外进针穿刺，将事先配好的溶液（15ml的0.33%罗哌卡因）注射入腹内斜肌和腹横肌的间隙中[2]。

麻醉方法  所有患者穿刺完后实施全身麻醉。麻醉诱导：先缓慢注射丙泊酚（2-3mg/kg），待患者入睡后行辅助或控制呼吸，随后静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg。1min后行置入喉罩，插管后接麻醉机行机械通气。麻醉维持：麻醉维持采用丙泊酚（5-8mg/（ kg.h））和瑞芬太尼（靶控输注-Minto模型），效应室靶浓度为ng/ml），维持BIS值数值在45～60之间，呼气末二氧化碳分压在30～40 mmHg之间，脉搏血氧饱和度在97～100%之间。瑞芬太尼的靶浓度根据患者术中的MAP和HR 值进行调节，保证患者的MAP值维持在基础值的±20%，HR>50次/min。当MAP或HR低于最低值时停止瑞芬太尼的靶控输注，提示瑞芬太尼的靶浓度设置过高或MAP和HR对药物的反应较敏感，应按照0.5ng/ml的幅度降低瑞芬太尼的靶浓度;当MAP高于最高值时按照相同标准增加瑞芬太尼的靶浓度。手术结束时后，停止丙泊酚和瑞芬太尼输注。将患者送入麻醉后恢复室，待患者意识清楚、自主呼吸恢复满意、呼吸频率规律、咳嗽及吞咽反射恢复后可拔除喉罩。术后镇痛：患者术后每6小时口服双氯芬酸钠50mg（扶他捷，北京诺华），若服药期间疼痛VAS评分>4分，予以曲马多100mg镇痛，曲马多使用最小时间间隔为4小时。

1.3观察指标

记录两组阻滞前（T0）、阻滞后1min（T1）、手术开始后5min（T2）、手术开始后10min T3）、手术开始后20min（T4）和麻醉苏醒后5min（T5）的MAP和HR;记录术中各时点瑞芬太尼的靶浓度，记录麻醉苏醒后5min（T5）和麻醉苏醒后3h（T6）VAS评分，记录术后48h恶心呕吐、头痛及尿潴留发生情况; 记录术后局麻药中毒， 恶心呕吐等不良的发生情况。

1.4统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件，计量数据以均数±标准差（ ±s）表示。两组间采用独立样本t检验进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

本研究共纳入患者60例，每组30例。两组麻醉效果均可满足手術要求，无麻醉失败病例。一般情况比较差异均无统计学意义（表1）。

2.2 术中不同时点瑞芬太尼的靶浓度

与N组比较，R组在手术开始后5min（T2）、手术开始后10min（T3）和 手术开始后20min（T4）时瑞芬太尼的靶浓度分明显降低（P<0.05）;

2.3 术后VAS评分比较

与N组比较，R组在麻醉苏醒后5min（T5）和麻醉苏醒后3h（T6）VAS评分明显降低（P<0.05）。

组别麻醉苏醒后5min（T5）VAS评分麻醉苏醒后3h（T6）VAS评分I组2.8±0.93.2±0.6R组1.5±0.4b1.8±0.7b注：与N组比较，苏醒后VAS  bP<0.05;

3 讨论

腹股沟斜疝是普外科较为常见的疾病。目前手术疗法作为该病治疗优选手段，其中无张力疝修补术因凭借手术效果确切且预后良好等优点已被临床所认可，且随着近年来临床上微创外科技术的日益发展，腹腔镜完全腹膜外间隙腹股沟疝修补术（TEP）因具有保持腹膜完整性、微创等特点在临床得到推广应用[1]。通过临床比较，发现TEP 具有并发症少、术后恢复快等优势，TEP 有助于缩短患者住院时间，减少术后并发症，这对于患者术后身心康复具有重要影响，对临床上日间手术的开展和加快床位周转有极大帮助[3]。

然而腔镜手术后的疼痛仍在困扰临床医生，临床有30-73%的病人在腔镜手术后需接受麻醉性止痛剂来缓解疼痛[4]。在本研究的对照组中也可以观察到类似的现象。在腹腔镜术后往往伴随严重的术后痛，术后6小时有58%的患者报告中度/重度的切口痛，42%的患者报告有深腹痛[5]。术后痛也是患者手术当天在医院留宿的主要原因。腔镜术后疼痛主要涉及切口痛和内脏痛。其中通过脐部置入Trocar造成腹壁撕裂性损伤是导致切口痛的主要原因。

在斜疝的腹腔镜手术中，Trocar等造成腹壁损伤局限在脐部和周围的腹直肌上，因此通过腹直肌鞘神经阻滞该区域，可以有效地阻断脐部周围的伤害性信息的传导。在对小儿脐疝修补术研究中，发现超声引导下腹直肌鞘神经阻滞可以大幅度减少术后患儿镇痛药物的用量，并且显著改善患儿在麻醉恢复室内的镇痛评分[6]。在本研究中通过腹直肌鞘神经阻滞可以大幅减少术中瑞芬太尼的靶浓度和瑞芬太尼的总量，证明了该神经阻滞的有效性。同时我们也发现，有些Trocar会超出腹直肌鞘的范围而对患者术后VAS评分无影响，这可能与下段腹直肌鞘的解剖结构有关。在解剖上，腹内斜肌腱膜在腹直肌外侧缘分为前后两层，前层走行于腹直肌前面并与腹外斜肌腱膜相融合，后层走行于腹直肌后面并与腹横肌腱膜相融合，两层在腹直肌内侧缘重新汇合并参与腹白线的构成。腹直肌后鞘下缘终止于脐和耻骨联合的中点处，并形成弓状线。在弓状线以下腹直肌后鞘是缺如的，只有腹横筋膜将腹直肌与腹膜分开[7]。在TEP术中主要的操作在于分离腹直肌后壁和腹膜间的潜在腔隙[1]。下段腹直肌后鞘阻滞过程中，药物会沿着腹直肌后壁扩散至腹横筋膜直至腹股沟区域。在本研究中腹直肌鞘神经阻滞组中可以发现术中腹膜前间隙分离过程中瑞芬太尼的靶浓度会大幅降低，证明了药物扩散的可能行和该神经阻滞的有效性。

本研究中，异丙酚作为主要的镇静药物，是因其镇静程度与麻醉深度有很好的相关性[8]。同时瑞芬太尼靶控输注以术中的MAP、HR值为参考目标，MAP和HR是临床中麻醉医师综合判断麻醉深度的常用指标，虽然不是特异性指标，但能够间接反映应激反应、麻醉深度和血流动力学的抑制程度[9]。

综上所述， 与超声引导下髂腹股沟-髂腹下神经阻滞相比，超声引导下腹直肌鞘下段阻滞复合丙泊酚全麻在行腹腔镜完全腹膜外间隙腹股沟疝修补术治疗中可降低术中瑞芬太尼的靶浓度，降低术后VAS评分，提高了患者的满意度。

参考文献

[1]唐健雄，李健文.腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）.中国实用外科杂志，2017，37（11）1238-1242.

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[3]贺廷帮.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床对比研究.腹腔镜外科杂志，2016 （ 8）：618-620.

[4]Akthar K， Kamalky ID， Lamb WR， et al. Metabolic and inflammantory responses after laparoscopic and open inguinal heirna repair.Ann R Coll surg Engl 1998 Mar;80（2）：125-30.

[5]Bisgaard T， Klarskov B， Roseenberg J， et al. Characteristicsand prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy.Pain， 2001;90：261-9.

[6]Dingeman RS，Barus LM，Chung HK， et al; Ultrasonography-guided bilateral rectus sheath block vs local anesthetic infiltration after pediatric umbilical hernia repair-a prospective randomized clinical trial. JAMA Surg.2013;148 （8）：707-713.

[7]Standring S. Gray’s Anatomy. 40th ed. London， Churchill Livingstone Elsevier. 2008， p2414-2417]

[8]Liu N，Chazot T，Hamada S，et al.Closed-loop coadministration of propofol and remifentanil guided by bispectral index ：a randomized multicenter study.Anesth Analg，2011，112（3）： 546-557.

[9]Luginbuhl M， Bieniok C， Leibundgut D， Wymann R， Gentilini A， Schnider TW. Closed-loop control of mean arterial blood pressure during surgery with alfentanil： clinical evaluation of a novel model-based predictive controller. Anesthesiology，2006; 105：462–70.

（廈门大学附属中山医院麻醉科  厦门  361004）