462例儿童神经外科手术Ⅰ类切口围手术期预防合理使用抗菌药物情况分析

曾鹏飞 苏方华 王昌盛 廖小红

摘要：目的：了解2019-2020年广东三九脑科医院儿童神经外科Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防性使用现状，分析评价用药合理性，为进一步规范我院儿童Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的合理使用提供参考。方法：抽取广东三九脑科医院2019年1月-2020年9月儿童Ⅰ类切口手术病例共462例，从品种选择、用法用量、用药时机、术中追加以及用药疗程等内容进行汇总并评价分析。结果：Ⅰ类切口手术病例预防应用抗菌药物共446例，使用率为96.54%;使用品种有10个，使用频率最高的是第2代头孢菌素头孢呋辛320例，占比71.75%，其次为第1代头孢菌素五水头孢唑林钠61例，占比13.68%;术前0.5～1 h给药的患者368例，合理率为82.51%，术后给药共78例，不合理率为17.49%，无术中给药情况;用药疗程方面，≤24 h的患者35例，合理率为7.85% ，>24h共411例，占比92.15%，其中使用2天的患者81例，占比19.71%;3-7天的患者233例，占比56.69%;>7d的患者97例，占比23.6%;无预防抗菌药物联合使用情况。结论：儿童Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物存在一定不合理问题，需加强规范管理，促进抗菌药物的合理应用。

关键字：儿童;神经外科;预防使用抗菌药物;合理性

神经外科手术后感染是常见的并发症之一[1]，严重影响患者术后恢复、增加术后住院时间及增加患者经济负担[2]。因此，在围手术期预防性使用抗菌药物是外科医生预防术后感染较常使用的措施，同时合理预防使用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药的发生的关键[3]。对于儿童神经外科手术而言，由于儿童机体发育尚未成熟，术后感染的风险较成人更大，以及儿童一旦产生耐药在抗菌药物选择上的限制往往可能会面临无药可用的地步，且目前针对儿童围手术期抗菌药物的合理用药尚无专门的法律法规亦无较高证据进行规范。因此，对于儿童神经外科围手术期合理预防使用抗菌药十分重要，但目前对于儿童在神经外科预防使用抗菌药物的现状的报道相应较少。本文就儿童外科手术Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物情况进行了回顾性的总结，并对合理预防用药情况进行了分析，为进一步规范我院儿童Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的合理使用提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性调查方式，选取广东三九脑科医院2019年1月-2020年9月儿童神经外科Ⅰ类切口手术出院病历462份。

入选标准：（1）年龄0-14周岁;（2）术前体温、血象正常，无感染性基础疾病;（3）切口全部为甲级愈合，术后无感染者。

排除标准：（1）术前有感染迹象患者;（2）术后一周存在感染迹象患者;（3）住院期间又行其他手术非清洁手术患者;（4）符合以上标准的Ⅰ类切口手术共计例。

1.2研究方法

收集患儿病历信息进行分析，其内容包括患儿病历号、性别、出生日期、诊断、出入院时间、手术名称、切口类型、手术时长、失血量、术前、术中、术后抗菌药物等使用情况。依据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发[2013]37号）、《围手术期预防应用抗菌药物指南》等法规标准，对我院儿童神经外科I类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物的合理性进行评价。考察用药指征、抗菌药物的选择、给药时机、术中追加、用法用量和用药疗程等指标。

2.结果

患者一般情况 近1年多儿童神经外科Ⅰ类切口共462例，其中男例，女例;平均年龄为岁;平均手术时长为。

抗菌药物使用率

在462例儿童神经外科Ⅰ类切口手术中，共446例使用抗菌药物预防感染，预防使用率为96.54%。

2.1抗菌药物品种选择情况

在446例预防性使用抗菌药物的病例中，均选用单一抗菌药物进行预防，排在前三名的抗菌药物为头孢呋辛、五水头孢唑林及头孢曲松。其中选五水头孢唑林或二代头孢头孢呋辛预防患儿有381例，占比85.43%;选用头孢曲松预防患儿有41例，占比9.19%。此外，预防使用克林霉素患儿共8例，占比1.79%，其中6例为青霉素或头孢类过敏。预防用抗菌药物具体情况见表-1。

2.2用法用量

446例已预防使用抗菌药物的患儿中，用法用量合理共3例，不合理率为0.67%。其中，2例为用量偏大，1例为用药频次不适宜。

2.3给药时机及术中追加情况

在446例预防使用抗菌药物的病例中，术前0.5-1小时给药的共368例，占比82.51%;术前未给药，术后给药的患者78例，占比17.49%。手术时间大于3小时术中应追加的手术共210例，其中153例追加合理，占比72.86%;57例未追加，占比27.14%。

2.4预防用药维持时长

预防用药的维持时长小于24小时的35例，占比7.85%;术后预防使用抗菌藥物大于24小时的411例，占比92.15%，其中，使用48小时的患者共81例，占比19.71%，3-7天的患者共233例，占比56.69%，大于7天的患者共97例，占比23.6%。

3.讨论

儿童各器官生理功能尚未成熟，免疫功能低下药物代谢酶分泌不足或缺如临床治疗中对于肝肾毒性大的药物如氨基糖苷类，万古霉素去甲万古霉素氯霉素喹诺酮类等应避免使用。 儿童应用抗菌药物有很大的局限性，因此许多致病菌对常用抗菌药物严重耐药并有逐年上 升趋势。2018年国家医政医管局颁布了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理》有关工作的通知，明确指出要加强儿童抗菌药物临床应用管理，其中也特别强调对儿童手术预防使用抗菌药物的应用管理。

3.1预防用药指针

抗菌药物使用率分析Ⅰ类切口手术是清洁无菌的，有循证医学证据表明清洁手术通常不需要预防使用抗菌药。原卫生部印发的《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，明确要求Ⅰ类切口围术期预防性抗菌药物的使用率应低于30%。本研究中儿童神经外科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率为96.54%，表明在预防性使用抗菌药物方面存在用药指征过宽的问题。在被点评的手术当中，患者均为儿童，且涉及重要脏器，且手术时长相对较长，预防使用抗菌药物的比例明显更高。抗生素对预防手术切口感染不一定有很好的预防感染作用，有研究报道，在清洁手术术前预防使用抗菌药物并未比未给药的手术患者更能减少感染率，反而会增加术后感染的细菌耐药率。但围手术期预防性使用抗生素并不意味着不需要严格的消毒灭菌技术及规范的无菌操作。在实际临床操作过程中，不少医师对抗生素使用存在一定的误区，认为大量应用抗生素即可达到抗菌效果，可以有效避免感染，还有不少医师由于担心手术感染带来的医患纠纷，过量使用抗生素。因此，对临床抗生素预防性使用进行必要的监督检查，有助于围手术期抗生素使用更加合理规范。

3.2预防用药品种选择

围手术期预防使用抗菌药物，需根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物的敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑抗菌药物品种的选择。神经外科Ⅰ类切口手术部位感染的主要病原菌为革兰阳性菌，包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，对甲氧西林敏感，预防用药应选择头孢唑林、头孢拉定及头孢呋辛等一、二代头孢菌素。462例儿童神经外科Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物品种选择主要以一、二代头孢为主，符合《原则》规定，但仍然有少部分的手术选择头孢曲松，以及克林霉素作为预防用药的情况。盲目扩大抗菌药物使用范围，缺少用药针对性，易导致多药耐药菌的出现和二重感染的发生，且手术的患者为儿童，预防使用抗菌药物的安全性应更加重视。在联合用药方面，未发现联用情况。此外，在统计中发现有少数病例预防用药选用五水头孢唑林，该药与头孢唑林相比，其抗菌谱及药理作用基本一致，只是在分子结构中鳌合了五个水分子，仅使其稳定性提高，但价格高出了头孢唑林的数十倍，该药的选用增加了患者不必要的经济负担。

3.3预防用药时机

围手术期抗菌药物的预防应用若于手术前过早使用或手术后才给药均无法达到效果。给药时机在手术前0.5～1.0h，可使手术切口暴露部位组织中杀菌浓度到达有效浓度，进而预防感染。能否正确把握预防用抗菌药物的给药时机是评价抗菌药物合理使用的重要标准之一，2015版《原则》规定，Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物应在切开皮肤前或麻醉诱导时开始给药，术前过早或过迟的给药将导致术中患者血药浓度不足或有效血药浓度覆盖时间不足而不能充分发挥预防感染的目的，术后给药更将错过预防细菌定植感染的最佳时机，均难以达到预防用药的目的。446例已预防使用抗菌药物的患儿中，82.51%的手术给药时机符合规定，但仍有少数手术是在术后给药，需进一步加强预防用药时机的意识。

3.4预防用药疗程

《原则》中规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（<2小时）的清洁手术术前给药一次即可。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。446例儿童神经外科Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时长超过24小时占92.15%，而且少数使用超过7天的，不但加重患者经济负担，而且增加了二重感染的风险。但神经外科手术，涉及重要脏器且手术时长相对较长，所以在预防用药的疗程上，明显更长。

综上所述，我院儿童神经外科Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物依然存在一些不合理情况，主要表现在预防用药品种选择用药指征、品种的选择、预防用药时机及维持用药时间不适宜等，仍需进一步加强围术期预防用药的干预与管理工作，制定更加完善的干预机制和持续改进措施，发挥多学科协作作用，提高临床医师对围手术期预防使用抗菌药物的认知意识，尤其是在儿童手术合理预防抗菌药物的使用上，逐步消除预防用药不合理情况，从而保证抗菌药物更加安全有效合理的应用。

参考文献：

[1]Alan A. Moazzam， Sowmya M. Rajagopal Intracranial bacterial infections of oral origin[J] Journal of Clinical Neuroscience.2015.2：800-806.

[2]趙瑶， 乔美珍.等. 预防颅脑手术患者术后颅内感染的成本效益分析[J]中国感染控制杂志.2018.5（17）：427-431.

[3]Michael James Antibiotics and perioperative infections[J]Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2008.（22）：571–584.

（广东三九脑科医院药剂科  广东广州  510510）