急性脑梗死静脉溶栓后症状性颅内出血影响因素分析

【摘要】目的 通过分析静脉溶栓后症状性颅内出血的急性脑梗死病例临床资料找出其影响因素。方法 回顾性分析近5年于北京怀柔医院静脉溶栓后症状性颅内出血的病人18例为观察组，并选取同期年龄及性别相匹配的静脉溶栓后无出血病人35例为对照组，对比两组卒中严重程度、是否为大血管病变、脑白质疏松、高血压、糖尿病、冠心病、卒中史等危险因素。结果 观察组和对照组在卒中病情严重程度上有统计学差异，P=0.002，而两组在是否为大血管病变、脑白质疏松、高血压、糖尿病、冠心病、房颤、心功能不全、卒中史、高脂血症、吸烟史、抗栓治疗、来诊时血糖、血压水平等方面无统计学差異，P>0.05，Logistic回归分析显示调整年龄、大血管病变等混杂因素后，卒中严重程度是静脉溶栓后症状性颅内出血独立影响因素，P=0.02，OR=0.856，95%置信区间为0.751～0.975。结论 静脉溶栓治疗前卒中严重程度可能会影响溶栓治疗后症状性颅内出血的发生，对卒中病情严重者静脉溶栓时应提高出血警惕。

【关键词】脑梗死，静脉溶栓，症状性颅内出血

前言：超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效确切、肯定，被多个大型试验证实，并被国内外指南推荐。但静脉溶栓后症状性颅内出血的发生影响了医务人员、患者及其家属对治疗策略的选择。因此探讨影响静脉溶栓后症状性颅内出血的影响因素尤为重要，笔者通过回顾性分析静脉溶栓治疗53例患者，找出症状性颅内出血的影响因素，为急性脑梗死超早期静脉溶栓提供依据，以期指导临床治疗。

1.方法：回顾性分析近5年于北京怀柔医院进行静脉溶栓治疗的患者病历资料，静脉溶栓后症状性颅内出血者为治疗组，匹配同期年龄及性别的静脉溶栓治疗后无症状性颅内出血患者为对照组，对比两组卒中严重程度、是否为大血管病变、脑白质疏松、发病到治疗时间（onset-to-needle time，ONT）、高血压、糖尿病、冠心病、房颤、卒中史、吸烟、高脂血症、肾功能不全、病前是否抗栓治疗、来诊时血压、血糖水平等之间是否有差异，将有意义的因素进行Logistic回归分析最终筛选出影响静脉溶栓治疗后症状性颅内出血的因素。

1.1研究对象：选择2015年1月-2021年1月就诊于北京怀柔医院的发病4.5h之内进行静脉溶栓治疗合并症状性颅内出血的急性脑梗死患者18例为观察组，选择同期年龄及性别相匹配的静脉溶栓治疗后无症状性颅内出血患者35例为对照组。急性脑梗死诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准，经头颅CT检查证实。排除资料不全患者。

1.2数据收集：收集患者的基线资料，包括人口学特征、既往史（包括高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、心房颤动、既往卒中、高脂血症、肾功能不全、抗栓治疗）、溶栓前神经功能缺损程度（NIHSS评分）、是否为大血管病变、ONT、脑白质疏松、来院时血压值、血糖值等。

1.3sICH标准及脑白质疏松评估标准：参考ECASSII标准：静脉溶栓治疗后24h内出现与临床症状加重相关的颅内出血且National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分增加≥4分。静脉溶栓治疗前应用头颅CT平扫检查评估脑白质疏松。采用改良的Van Swieten Scale（mVSS）进行分级，0分（无白质低密度）， 1分（限于邻近侧脑室的区域）和2分（融合的白质从侧脑室到灰质的低密度）;通过求和获得在每个半球的前部和后部头部区域的两个得分总计为mVSS总分，总得分范围为0-8分：0分为无脑白质疏松，1～4分为轻度脑白质疏松，>4分为重度脑白质疏松。

1.4静脉溶栓治疗方法：静脉溶栓给与阿替普酶（爱通立，默沙东，生产厂家：BoehringerIngelheimPharmaGmbH&Co.KG）按0.9mg/kg（体重）静脉输注，最大剂量不超过90mg，其中总量的10%在1分钟内团注，余下药物的90% 1小时静脉泵入完毕。

1.5统计方法：采用SPSS17.0软件包进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以构成比（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用二元Logistic回归模型，分析症状性颅内出血的相关影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果：

观察组18例病人中12例为男性，占观察组66.7%，对照组35例病人中23例为男性，占对照组65.75。

2.1基本资料对比：观察组与对照组之间在年龄、性别、高血压、糖尿病、既往卒中史、冠心病、心功能不全、房颤、高血脂、吸烟、肾功能不全、抗栓史、ONT、来诊时血压、血糖、重度白质疏松、大血管病变等方面均无统计学差异，P>0.05，两组间在治疗前卒中严重程度上差异显著，P=0.002。

2.2二元Logistic回归分析：以症状性颅内出血为应变量，以静脉溶栓治疗前NIHSS评分、年龄、大血管病变与否为自变量进行Logistic回归分析，结果显示NIHSS评分影响症状性颅内出血的发生，P=0.020，而年龄、大血管病变与否并不对症状性颅内出血产生影响，P>0.05。见表1。

3.结论：

卒中严重程度影响静脉溶栓后症状性颅内出血的发生，病情越重症状性颅内出血的发生率越高。

4.讨论

1995年自NINDS研究显示超早期静脉溶栓治疗脑梗死有效以来，人们越来越重视此项治疗，且静脉溶栓简便易行，除高级卒中中心以外，初级卒中中心及基层医院也可实施静脉溶栓。但接受治疗的患者在闭塞脑血管再通获益时也要面临着治疗后症状性颅内出血风险的考验。有研究显示静脉溶栓后症状性颅内出血发生率约为6.4-8.8%，接受静脉溶栓后发生症状性颅内出血的住院病人死亡率为52.3%，这种风险要求医务人员在实施静脉溶栓治疗前充分对患者进行充分评估，严格掌握治疗的适应症及禁忌症，以最大程度降低症状性颅内出血的发生，也促使人们对预测症状性颅内出血因素不断的研究。

指南中明确提出未控制好的高血压、高血糖水平、血小板计数明显降低、发病时间超过4.5小时、微出血数量等为静脉溶栓禁忌症或相对禁忌，NIHSS评分>25分也是症状性颅内出血的高危因素。本组数据也证实了卒中病情严重性可能会增加治疗后症状性颅内出血的发生，单因素分析时显示观察组和对照组之间在NIHSS评分及卒中病情方面差异显著，P=0.002，经过调整年龄及大血管病变等混杂因素后，卒中病情严重性仍为影响症状性颅内出血发生的独立因素，P=0.02，OR=0.856，95%置信区间为0.751～0.975，即使本组数据NIHSS评分（观察组平均为15.1±5.7分，对照组平均为9.7±5.7分）低于指南中提出的25分，但研究结果与指南是一致的，即卒中病情越严重，治疗后症状性颅内出血风险越高。高NIHSS评分的缺血性卒中多为主干血管闭塞导致，梗死面积越大，基膜受损越重，出血可能性就越大，且脑水肿形成会导致脑血管受压、局部腦组织缺血、血管壁损伤等，均可使溶栓后再灌注出血发生率增高。虽然NIHSS评分高的脑梗死患者进行溶栓治疗后发生症状性颅内出血的机率增加，但时间窗内仍具有积极治疗的价值，血管内治疗也可能为其治疗提供更有效的方法。

有研究表明高龄患者溶栓后sICH的风险增加，甚至高龄患者被研究排除在外，但随着研究的深入人们发现高龄患者静脉溶栓治疗后症状性颅内出血的风险并不增加，本组数据也支持这点，无论是单因素分析还是Logistic回归分析结果均为阴性。但笔者也进行了纵向比较，近5年于北京怀柔医院进行静脉溶栓治疗全部病人约为600人左右，其中治疗后症状性颅内出血病人均为>60岁老年人，<60岁的病人尚未发生症状性颅内出血的病例，如果去除匹配年龄条件可能结论会改变。这可能也提示随着年龄增高，静脉溶栓后出血转化风险，但溶栓治疗可降低80岁以上患者90天死亡率， 第三次国际卒中试验（the Third International Stroke Trial，IST-3）提示虽高龄急性缺血性患者总体预后差，但不改变溶栓治疗带来的获益。基于以上指南提出高龄不是静脉溶栓治疗禁忌，经仔细选择的高龄患者同样可从静脉溶栓治疗中获益。

综上所述，卒中病情可能对静脉溶栓治疗后症状性颅内出血产生影响，对于NIHSS评分高的患者应谨慎进行评估并与患方充分沟通，以达到医患双方共赢。

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刘晓微，女，满族，辽宁省兴城市人，工作单位：北京怀柔医院神经内科，副主任医师，硕士研究生，研究方向：脑血管病。E-mail：moonlight000123@sina.com，地址：北京市怀柔区永泰北街9号院，