《医疗保障基金使用监督管理条例》解读

曾敏

《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域首部专门的行政法规，意味着医保基金使用监督管理纳入法制化轨道，对提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平，维护基金安全、促进基金有效使用，维护公民医疗保障的合法权益有着重要意义。

1.《条例》出台背景

2018年12月28日，国家医保局发布五年立法计划，确定《条例》列为第一个立法项目，由基金监管司起草。足以说明国家对《条件》的高度重视，一是党中央、国务院高度重视医疗保障基金监管工作。二是医保基金使用监管本身的重要性、复杂性、艰巨性和长期性，需要有一部法律来支撑。三是在医疗保障基金使用过程中，欺诈骗保行为普遍存在，呈现点多、面广、链條长、行为隐匿等特点。四是医保基金安全关系到普通百姓的切身利益。五是机构改革成立国家医保局，通过立法给监督工作予以政策支持。

2.《条例》四个重要方面

2.1监管主体。医保基金使用主体主要包括医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员;医保基金监管主体除医疗保障行政部门外，还包括与此项工作有关市场监管、卫健委、财政、审计、公安等各部门。

2.2各方责任。《条例》明确了各方主要责任：医疗保障经办机构要健全业务等管理制度、做好协议管理（包括建立协商谈判机制）、信息公开、基金拨付等工作;定点医药机构要按规定提供医药服务并建立医保基金使用内部管理制度等;参保人员在就医、购药过程中也要遵守医保相应规定，不得获得非法利益。

2.3监管要求。《条例》对医疗保障行政部门在基金监管中的责任和权力做了明确规定：一方面，医疗保障行政部门需加强服务协议管理和与有关部门的信息交换和共享、创新监管方式，并根据基金监管需要开展专项检查和部门联合检查;另一方面，在实施监督检查时，明确了医疗保障行政部门可进入现场检查等多项具体措施，并可依法委托符合法定条件的组织开展相应执法工作。《条例》还对医保基金监督管理中的工作程序、处理要求等做了明确。

2.4监管重点和处理方法。医保基金使用监管的重点行为和与之对应的惩戒措施是《条例》明确的重要内容。《条例》第三十六条至第四十一条，分别对医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员的违规违法行为及其惩戒办法做了规定，为基金监管方提供了明确的执行依据。

3.法律责任

《条例》分为总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则，共五章，五十条，内容全面细致对有关部门、机构及人员、参保人员如何使用医保基金，对基金监管机构及人员、监管方式、监管内容，骗保行为及其所需承担的法律责任分别进行了明确。

《条例》明确医保基金使用各主体违反法律规定后应当承担的法律责任，有针对被监管主体（定点医药机构、参保人）的，也有针对监管主体（医保经办机构）的。其中，对于定点医药机构违法行为的处理方式将依据违法情形的不同程度，包括责令改正、约谈、退回基金损失、罚款以及暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。在罚款金额的设置上，《社会保险法》只设置了“骗取金额二倍以上五倍以下"这一种处罚水平，而《条例》对此进一步细化，依据违法情形的轻重程度设置了不同水平的罚款。

对于一般违法行为处“1倍以上2倍以下的罚款"，对于恶意程度较高的违法行为直接适用“2倍以上5倍以下的罚款"。再有，对于造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人，设置了5年的行业禁入期"，这不仅是一种监管手段上的创新，也是一种操作性更强、更容易在地方落地的处罚措施。《条例》还规定了退回的医保基金要退回原医疗保障基金财政专户;罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

《条例》第41条首次针对参保人的违法行为进行系统规范管理，要求参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

4.总结

医保基金由国家财政投入、企业和百姓缴费组成，随着我国经济社会发展和人民生活水平的持续提高，人民群众对于健康的重视程度在日益提升，对医疗保障的要求也在不断提高。

《条例》实施将更加彰显医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，医疗医保管理服务体系更加公开、透明、规范，医疗保障制度和服务体系更加健康持续发展。