LBL、CBL及PBL联合教学在胃肠外科临床实习教学中的应用

彭鑫宇

（河北大学附属医院，河北保定071000）

在医学教育领域临床实习教育是一个十分重要和关键环节。其最主要的培养目标是引导和帮助实习生运用理论知识提升临床实践能力，培养其探究、发现、思考、分析和解决实际问题的能力[1]。实习生在临床中的医学技能直接关系着其能否顺利开展医学诊疗工作，所以对于临床实习能力培养模式的研究是教学工作的重要内容。该文主要结合胃肠外科临床实习教学，对如何运用LBL、CBL 及PBL 联合教学及其应用效果进行探讨和研究，现对研究过程和结论做如下报告。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年9月—2020年7月在河北大学附属医院胃肠外科临床实习生共45 名，设置为联合教学组23 人，男10 人，女13 人，平均年龄22 岁左右。常规教学组22 人，男12 人，女10 人，平均年龄22岁左右。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 联合教学组施行LBL、CBL 和PBL 联合教学

教师选取临床个案并设置相关问题，如针对一些腹股沟疝、胃肠道恶性肿瘤方面的问题。在设置问题后，教师提前将案例内容发放给实习生，案例内容包含临床特点、胃镜检查、病理检验、相关影像资料、实验室检验结果等。实习生可结合案例内容提前查阅和整理有关文献资料。教师设置的问题内容符合案例资料，如该病发生的原因、病例、发病机制、症状、诊断判定等。教师发放案例资料的时间掌握在一星期左右，这样可为实习生预留出更多的时间进行资料查阅、问题思考、主动探索学习，以确保实习生能够找出临床诊断思路[2]。在教学过程中，教师以实习生为教学主体，发挥好引领指导的作用，并在实习生临床实践中做好其讨论、学习的相关记录，同时在实习生遇到重点和疑难问题或有争议性的问题时应及时给予合理化指导或提出有效建议，以确保实习生研究学习目标的准确性。此外，对于疑难问题还要引导实习生及时进行总结和概括，帮助其从中梳理正确的思路和总结经验，引导其通过讨论和探究提高解决问题的能力。教师及时对实习生在参与讨论过程中的表现进行有效评价。CBL 和PBL 联合教学法主要是以临床实例为依据，以问题为基础，通过对教学的重、难点内容进行综合全面的讨论和讲解，促进实习生能够深入理解和学习，并通过总结经验和概括要点内容实现对理论教学的有效补充，逐步完善教学内容和课程体系，同时运用此法还能有效激发实习生主动探究和学习的兴趣，提升其沟通和交流的能力，不断培养实习生对临床症状的思考和解决问题的能力[3]。

1.2.2 常规教学组施行常规型教学法

主要是教师通过胃肠外科所涵盖的病症病理学知识进行的讲授型教学法，也就是我们所说的传统教学方式。主要是选取病例，引导实习生询问病史、进行基本的身体检查，借助教学课件等方式进行初诊、诊断、治疗方案的理论讲解。

1.3 教学效果考核指标

对所有实习生进行打分，将分值作为考核指标，主要分为理论（50 分）和病例分析（50 分）。优：46-50分，良41-45 分，合格36-40 分，不合格35 分以下。并对所有实习生的学习积极性采取问卷调查形式进行评价，选项包含“非常积极”“较积极”“不积极”。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 软件分析，组间比较采用χ2检验分析。百分比以%表示。P＜0.05 表示数据差异显著具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生理论分值对比分析

结果显示联合教学组分值优5 人，良11 人，合格6 人，总计合格22 人，合格率95.7%。常规教学组合格19 人，合格率86.4%。合格率进行χ2检验，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组实习生理论分值对比分析[n(%)]

2.2 两组实习生病例分析分值对比

结果显示联合教学组的分值优9 人，良12 人，合格4 人，共计23 人，合格率100%。常规教学组优4 人，良8 人，合格4 人，共计16 人,合格率72.8%。合格率进行χ2 检验，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组实习生病例分析分值对比[n(%)]

2.3 两组实习生积极性比较

通过不记名问卷调查法展开调查研究，问卷发放45 份，收回45 份，调查参与率100%。问卷结论以非常积极、较积极和不积极进行比较。

联合教学组的实习生积极性表现较好，非常积极14 人，占该组总人数的60.9%，较积极7 人（30.5%），不积极2 人（8.6%），常规教学组非常积极1 人，占比为4.5%，较积极12 人（54.6%），不积极9人（40.9%）。非常积极者所占比例进行χ2 检验，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组实习生积极性比较[n(%)]

3 讨论

在医学领域，临床实践能力是能够直接反应医师技术水平的重要方式。目前我国的医学教育模式仍然以传统传授型教学方式为主，这在很大程度上限制了实习生的实践锻炼，同时当实习生步入实习岗位后，还是以规定培养和自主学习为主要方式，让实习生的临床实践能力得不到充分锻炼，导致出现实习生临床实践能力较差这一结果。在实习生进行胃肠外科中临床实习时，教师在带教过程中应积极利用实践机会，改革和创新教学方式为实习生创造学习的平台，促进其思考、发现、研习和解决问题[4]。要想充分发挥教学的最大价值，不是强制性灌输一些理论知识就能够激发实习生的兴趣和培养操作技能的，一定要在教学中发挥实习生的主观学习性和积极参与性，才能逐渐让实习生在教学中成为学习的主导者，促进其主动学习和主动参与。

LBL 教育主要采用大班授课制，能有效节省人力资源，但是需要教师发挥主导作用，对授课内容进行系统性和全面性研究，引导实习生精准、快速地建立理论知识体系，同时借助多媒体、课件等教学工具提升课堂质量，增强实习生的理解和认知能力。但其缺点是忽略了调动实习生学习兴趣和主动性，容易导致实习生学习态度不端正，缺乏独立性思考能力，无法让实习生充分发挥知识运用能力，而这些能力恰恰是在实习过程中所必备的基本能力，因此该教育方式只能发挥理论教学的优势，对培养实践能力形成一定的制约影响。

PBL 教育是让实习生以小组讨论的方式，在教师引导下，依据某个专业问题或病例中的疑难问题为主要内容进行讨论和学习的教学过程。其主要特点是充分体现出以问题为核心引导学习过程，对教学发挥了指引主题方向的作用，能够奠定实习生的积极主动性。该教学理念是在20 世纪的60年代加拿大的一所医学院发展起来的，此后20年的时间逐渐向北美地区延伸拓展，到20 世纪90年代美国医学院也开始先后推广起了此种教学方式，随后发展到欧洲的部分医学院。借助国外的一些成功经验，我国在施行PBL 教育过程中先后建立了相关的PBL的教学大纲、教学方案、实施方式和教学效果评价等课程体系。该教学方式培养学生收集、整理资料的能力和自我总结、自己学习的能力，使学生能够整合理论和实践，并应用知识和技能来探索一个解决问题的可行性方案。它的优势有以下几点：一是让实习生在学习过程中逐渐培养学习主动性和参与性。二是实习生带着问题去学习和探究，增强了学习的目标性和学习体验感。三是能够激发学习兴趣，对培养实习生分析和解决问题的能力具有重要作用。但是在实际的教学中该教育方式也存在一些不足之处，譬如： 初学者需花费大量精力查阅资料，学习效率受限，小组组合有一定难度、教师无法做到全面监管、一些实习生不够配合、沟通能力较差、教学评价方式单一等[5]。

CBL 教育是以案例为教学的核心，以问题为引导，并将临床思路、理论知识进行有效整合，再通过分组讨论进行学习的方式。该法的特点是将引导实习生发现、探索、研究、解决问题为主线，培养实习生学习能力，克服了传统教学在一定程度上与临床实践过程割裂的不足。其优势有：一是教学内容生动形象、教学内容和目标比较细化，实习生容易学，可以充分调动学习积极性； 二是可以有效实现教学相长的目标，通过小组学习集思广益，有助于实习生巩固和应用理论知识。但缺点是学生缺少真正的临床经验，易产生主观判断，不能客观全面分析问题；针对疑难知识点不易拆解和分析，教学效果较差，此外，该法在实际教学中需要花费很多的教学时间，因此在实际的临床实习中教学效率并不太明显。

由于LBL、PBL、CBL 在实际的教学中各存在优缺点，所以教师可以结合三者的优势，在教学中综合运用，扬长避短，发挥联合教学的优势，从而达到良好的教学效果，培养出更多优质的医学人才。

在该研究中，联合教学组应用了LBL+PBL+CBL联合教学法，结果显示该组的理论分值合格率（95.7%）在数值上优于常规教学组合格率（86.4%），但两者的差异无统计学意义。此结论和资料[5-6]结论一致，说明在理论知识的学习和掌握方面两种方法具有同等效果，但是也不除外是由于样本量较小导致，尚需进一步的证实。

该次研究中，联合教学组的病例分析分值合格率与实习生积极性表现，均优于常规教学组（P<0.05差异有统计学意义）。该结果和资料[5-6]结论一致，表明联合教学组教学效果优于常规教学组。由此可见LBL、PBL 联合CBL 的教学方式在调动实习生实习积极性方面发挥了重要作用，能有效激发实习生兴趣，提高其学习水平和实践能力，促进医学思维的提升[7-15]。

总之，在临床医学教学中探索新的教学模式，提高医学生的综合临床能力是高等医学教育改革的发展趋势。LBL、PBL 联合CBL 的教学模式在胃肠外科的临床实习中教学效果十分明显，对提高实习生医学水平和提升学习积极性有积极的促进作用，并为临床实习教学改革和效果评估提供了重要的参考价值。