质性研究方法对米纽庆家庭治疗四步模式的修正——对7例家庭治疗个案的分析

姚 峰

(安徽警官职业学院 警察系，合肥 230031)

1 研究方法和过程

1.1 研究方法

实证主义者认为，描述“外在的”事物并且准确的理解它是可能的，而质性研究对所归纳形成的理论有自己严格标准化的检验与评价标准。[1]平索夫(Pinsof)指出，由于家庭治疗以系统论为范式，因此更加适合质性研究，因为质性研究法更容易看到家庭的复杂性，系统论的社会情境因素等。家庭治疗的质性研究方法，一是人类学研究，人类学的研究是对线性心理学研究的挑战，而把部分看成是连续的，并且视过程为结构的。[2]二是现象学研究，[3]即人们对于主体的目标和意图、符号的意义以及社会建制的理解。[4]在本研究的研究方法上，我们选择了Greenberg的过程研究架构并综合了Minuchin在家庭治疗四步模式中进行治疗过程分类的方法。

1.1.1 质性研究中的过程研究

家庭治疗中系统的过程研究开始于20世纪80年代，由Greenberg和Pinsof提出。主要目标是辨认出系统互动中的改变过程。[5]具体步骤首先想要描述的概念之间的关系要清晰，家庭和治疗者互动信息要完整；其次要满足家庭治疗的认识论前提。[6]本个案研究在主要架构上都满足了该研究方法的上述条件，同时本研究与家庭的背景情境和历史文化的影响相关，比较强调时间发展历程的影响，因此采用了质性研究中的过程研究对个案的治疗过程和改变过程进行分析，而采用经典的家庭治疗的四步模式来具体分析家庭治疗的治疗过程。

1.1.2 采用家庭治疗的四步模式对治疗过程进行分类

家庭治疗四步模式是家庭治疗的经典治疗过程，是由结构派家庭治疗师米纽庆(Salvador Minuchin)创立的。此模式之理念包含四个步骤：步骤一是“扩展主诉问题”，将问题症状扩大、深入地放在家庭脉络中来加以探索；步骤二是“凸显维持问题的家庭互动”，此阶段着重在探索使该问题持续存在的互动模式(行为层面)；步骤三是“焦点式的历史探索”，探讨那些与问题相关的过去。步骤四是“探索与家人联结的替代方案”，在治疗师和家庭成员一同了解家庭困境的相关因素后，再探索关系中的其他可能性，推动家庭的改变。Minuchin将家庭治疗的四步模式看作评估家庭与指引治疗方向的地图，他认为这个模式是一个有组织的架构，足以解释问题家庭所遭遇的困境，他们可以运用这个架构，融入自己的观察和了解，并加以创新。但是他也认为四步模式对于治疗过程也只是一张很有用的地图，它只提供我们一个大概的方向，还可以再扩充其复杂度。[7]

1.2 研究过程

整个研究过程，均遵循质性研究方法的主要步骤。见图1。

图1 研究的路线

在信息的选取上，我们遵循质性研究的信息饱和原则进行抽样，将近年来呈现的中国家庭常见的问题按照需要抽样的信息，在家庭治疗的理论下，以家庭关系、家庭规则和家庭功能来进行信息抽样。见表1。

3)基于成本考虑，本设计中开关阀的反馈并没有接入PLC控制系统，因而无法直观反应现场气动开关阀实际是否开到位或者关到位，如果把反馈信号接入系统中，更有利于生产操作。

表1 本研究中个案需涵盖的主要要素

本研究根据上述的信息饱和原则选择了7例问题家庭，均是研究者作为家庭治疗师对这几例问题家庭的介入，并采用家庭治疗的技术对问题家庭进行评估分析并进行干预治疗和总结反思。在问题家庭选择中，既包括了孩子问题行为而陷入困境的家庭，也包括了夫妻关系不和出现家庭暴力的家庭，还有孩子不愿意上学的问题家庭以及孩子出现心身障碍的问题家庭，这些个案家庭的问题信息具有一定的互补性，这些个案信息基本涵盖了需要研究的要素。

2 对7例家庭治疗个案家庭的分析

我们对选择的7例个案家庭，用家庭治疗的方法进行介入，在家庭治疗的四步模式框架下分析治疗过程。

2.1 个案选择

选择的7个案例中包含的信息基本覆盖了表1中所有需要研究的个案信息。同时个案呈现的问题既与家庭系统的特点有关，也与中国文化影响下的家庭特点有关，但是背后都存在家庭结构和功能不良的问题，也均适用于家庭治疗，详见表2。其中案例7的问题较为典型，因此又作为家庭治疗过程分析的典型个案。

2.2 主要治疗过程

我们按照家庭治疗四步模式，对7个案例的治疗过程进行分析。从中找出家庭文化的因素并和家庭治疗的理论解释进行比对。

2.2.1 扩展主诉问题

结合本研究的视角，对7个个案进行综合分析，并将心理问题放到中国家庭文化的脉络下进行探索。见表2。

表2 个案家庭主诉问题扩展的家庭文化脉络以及家庭治疗理论的对应

上表综合了这些有心理问题中国家庭文化中的夫妻关系，亲子关系，家庭权力分配，家庭沟通方式，家庭规则，角色分配，原生家庭，家庭功能等伦理因素进行分析比较。案例中的问题建构从家庭治疗的角度来进行解释，我们可以看出家庭功能失调是家庭出现问题的主要原因，而家庭功能失调的背后是家庭权力、沟通等的问题，但是这些文化问题我们也可以用家庭伦理的概念进行重新架构。我们在本研究中将家庭伦理界定为调整家庭人伦关系所应遵循的准则和规范，具有规范家庭行为，调节父母、夫妻、子女关系的功能，包括了家庭规则、家庭关系、家庭功能等要素，这个内容既代表了中国家庭文化的核心内容，同时也是家庭治疗所关注的内容。之所以用“家庭伦理”来阐述文化契合性问题，而没有用“家庭关系”“家庭规则”等，是因为家庭伦理在内涵上涵盖了以上家庭治疗的核心内容，同时在中国文化下，家庭伦理还有更为深刻的文化和历史特点。

同时我们更可以看出，家庭伦理对当事人造成的痛苦又是另外一种解释，而这种伦理造成的痛苦主要源于中国传统伦理和当代价值的一种冲突而对当事人造成的“伦理之苦”。因此，我们立足于文化脉络中，以家庭伦理为文化载体进行问题建构，在此基础上进行治疗，更有利于我们理解家庭问题和进行文化契合性研究。

2.2.2 探索使问题维持的家庭互动模式

通过对典型案例7的治疗过程进行分析，以此来分析四步模式中的第二步的治疗过程。在对案例7治疗过程中，治疗师希望作为家庭系统的成员均需要反思在系统中的作用，治疗师在指导父母改变的同时，父母希望孩子也要积极改变，家庭治疗师在治疗的立场保持中立的原则，因此也站在父母立场上维护了父母的权威地位，这也符合中国家庭伦理的标准，也让父母感觉到家庭治疗师对自己的支持。同时，家庭治疗师也针对孩子的问题，布置了家庭作业，希望把家庭治疗的效果带到家庭系统中，形成一种改变家庭系统的动力。这个家庭展示了家庭沟通和冲突模式，当母子正在纠葛的时候，父亲想参与进来，但是被母亲打断，父亲逃离，这个模式更加导致了父亲逃离、母子纠葛、母亲焦虑的模式，这样的冲突模式的展现和反思，让所有家庭成员都认识到这样的模式对孩子的影响。治疗师对这个模式的总结和干预，也让家庭成员有了改变的可能。

2.2.3 焦点式的历史探索

在案例7中，家庭治疗师让父亲主动探索他和儿子的关系以及其在原生家庭中的关系模式，通过对儿子问题的反思以及和父子关系的重新认识，这个根深蒂固的伦理观念可能会发生动摇，这也是家庭治疗效果可以稳固的重要环节。治疗师对家庭中母子边界不清的问题，让家庭所有成员进行反思，并有意识的加强父亲在家庭中的话语权，参与对孩子的教育。母亲也认识到需要加强父子关系的联结，对父亲在外工作的“男主外，女主内”的传统家庭伦理模式也进行了反思，原有的固着的家庭关系开始有了松动，有了变化的可能性。

2.2.4 探索与家人联结的替代方案

在这个环节中我们看出通过对家庭治疗过程的深入分析以及建立新方案的过程，发现在案例中建立的新的解决方案中包含了中国文化下的伦理脉络。见表3。

表3 和家人联结的替代方案中的伦理脉络

从以上的分析中可以发现，以家庭伦理为脉络探索的新的家庭方案，也可以看成是“伦理调适”的过程，从问题的扩展建构到探索新的方案，在伦理脉络下的家庭治疗过程也可以被看成是家庭治疗在中国家庭伦理脉络下文化契合性的个案的实践原则。

3 对个案研究结果的讨论

3.1 效果和反思

通过对个案家庭治疗案例分析总结，在治疗师对其家庭进行干预后发现7个典型案的家庭功能均有了明显提高，也说明家庭治疗的基本理念和主要技术在中国家庭文化下是同样适用的。我们在对家庭治疗的反思以及在文化契合性的研究视角下对家庭治疗的四步模式给予一定的修正，重新对各个阶段的步骤和重点进行梳理。同时，由于该研究的7个个案中有4个青少年都出现了问题行为甚至越轨和犯罪行为，因此该研究成果也为犯罪人危险性评估、分类以及干预提供了一个新的视角，即立足于中国家庭伦理脉络下从家庭治疗的系统思维而不仅仅是个体的心理和人格入手进行风险防控和行为干预。

3.2 对家庭治疗的四步模式的修正

从对Minuchin的观点修正来看，中西方家庭存在很大的文化差异，例如家庭中阶层结构和孝道伦理的规范相关的一些差异等，实际上很多差异涉及家庭关系的文化特点，而这些特点在中国文化语境下属于一种家庭伦理体系。[8]而按照家庭治疗学家米纽秦(Minuchin，S.)的定义，家庭治疗是个体的心理症状从关系中寻找原因，并且需要把个体症状放在整个家庭背景中去考察。[9]从20个世纪70年代开始，家庭治疗本身的多元文化特点使其更加受到了多元文化思潮的影响，Szapocznik和Kurtines认为个体虽是镶嵌在各自的家庭脉络中，但每一个家庭单位又是镶嵌在一个具有“多元文化”的脉络中，对于任何一个现代的开放社会而言，它无可避免的会同时受到多元文化的冲击，这些多元文化包括了自己原有的传统文化与现代文化，另外还包括了外来的各式文化。[10]而在我们对7个个案的分析中可以看出家庭文化特别是家庭伦理对家庭治疗的影响，由此，我们将研究结果和Minuchin家庭治疗四步模式做一个比较，并做一定修正，见表4。

表4 Minuchin家庭治疗四步模式(理念版)

台湾学者许皓宜根据Minuchin的《家庭与伴侣评估：四步模式》书中的记载案例和相关文献并按照任务分析法，将四步模式具体化为12个具体任务，参见表4。而从本研究案例过程分析来看，家庭治疗的四步模式在中国家庭中应用也是有效的，但是本研究是进行文化契合性研究，根据个案研究将该四步模式进行了一定的修正。

Minuchin四步模式的步骤一是“扩展主诉问题”，本研究重点将问题症状扩大、深入地放在家庭伦理脉络中来加以探索，让案主更容易让家庭问题和伦理关系进行联结。四步模式的步骤二中认为是“凸显维持问题的家庭互动”，此阶段着重在探索使该问题持续存在的互动模式(行为层面)，是一种循环性的思考、循环性的提问，这样一来便不只关注夫妻间的两人关系，也关注隐藏在两人关系中的其他第三者，而我们认为亲子关系始终是家庭关系中比较重要的关系，这也与中国家庭伦理有关，因此需要在这一步骤重点将粘滞的亲子关系转移到夫妻关系和整个家庭关系中去。四步模式的步骤三是“焦点式的历史探索”，而在本研究中，这一步骤是巩固家庭治疗效果的关键步骤，这也与Minuchin的观点相同，但是我们认为需要重点探讨那些与原生家庭相关的家庭伦理脉络，因为这是问题家庭比较难以改变的部分，对这一部分的讨论也可以让家庭成员反思自己的问题行为与理所当然、难以改变的一些固化的伦理观念相关，在这个基础上可以进一步讨论第四步骤。四步模式的步骤四是“探索与家人联结的替代方案”，在治疗师和家庭成员一同了解家庭困境的相关因素后，再探索关系中的其他可能性，推动家庭的改变，本研究认为在这一步骤中重点是需要探索新的家庭伦理关系，对夫妻关系、父子关系、母子关系、沟通方式、家庭界限有一个新的定义，并自觉接受改变，而我们把这个过程也可以称为“伦理调适”过程。而我们对其的修正见图2。

图2 本研究对家庭治疗四步模式的修正

Minuchin认为在家庭治疗的四步模式下，每个案例都有两条故事线，第一条线是治疗师如何处理主诉内容；第二条线是治疗师如何运用第一条故事线，促成更好的互动模式。这两条故事线在四步模式的地图上一进一出的交织出行进方向，见图3。[7]在本研究中，我们也认为在家庭治疗在中国家庭的应用案例中也有两条线索，一条是家庭治疗理论对中国家庭问题的“解释”，一条是家庭伦理脉络下对中国家庭的“理解”，而西方家庭治疗正是在这两个脉络下和中国文化契合的，见图4。

图3 四步模式的两条故事线