体外冲击波治疗脑瘫病儿小腿三头肌痉挛的临床效果

武玉霞,郭飞,姚秋英,于建波,沈顺姬,李铁山

(1 青岛大学附属医院康复医学科，山东 青岛 266003； 2 威海市立医院康复治疗科；3 威海市立医院超声科； 4 威海市立医院康复医学科)

脑性瘫痪简称脑瘫，是未发育成熟的大脑因先天性或获得性等各种原因所导致的非进行性脑损伤[1-2]。脑瘫分型中以痉挛型居多，痉挛型脑瘫病儿大多伴有下肢小腿三头肌痉挛，严重影响病儿步行功能。本研究在常规康复治疗脑瘫病儿小腿三头肌痉挛的基础上给予体外冲击波治疗干预，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取威海市立医院儿童康复区2017年9月—2018年7月收治的脑瘫伴小腿三头肌痉挛病儿19例作为研究对象，其中男12例，女7例；年龄2～8岁，平均(4.5±1.8)岁；痉挛性偏瘫9例，痉挛性四肢瘫10例，共29条受累下肢。脑瘫诊断符合2014年第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议通过的脑性瘫痪的定义及其诊断标准。入选标准：①年龄2～10岁；②伴有一侧或双侧小腿三头肌痉挛；③踝关节活动范围可达到中立位；④有一定的认知能力，能听懂简单的指令；⑤病儿家属自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①曾行外科手术或A型肉毒毒素注射治疗者；②合并癫痫者；③过敏体质者；④凝血功能障碍者。本文研究通过威海市立医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1分组方法 应用随机数字表法将19例病儿分为体外冲击波治疗组(ESWT组)10例，对照组9例。两组病儿性别、年龄、受累肢体条数等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病儿一般情况比较

1.2.2治疗方法 两组病儿均进行常规的康复训练，包括运动疗法、感觉统合治疗以及矫形器辅助治疗等。在此基础上，ESWT组采用EMS体外冲击波治疗仪(型号为Swiss Dolor Clast，Electro Medical Systems S.A.生产)治疗，参数设置：治疗探头直径15 mm，压强0.16 MPa，冲击次数1 500次，治疗频率10 Hz。治疗时病儿俯卧位，踝关节固定于中立位，小腿皮肤表面均匀涂耦合剂，将治疗探头紧贴皮肤，从小腿三头肌肌腹位置开始冲击，逐渐移动至跟腱处。对照组给予假性治疗：病儿治疗部位不涂耦合剂，在皮肤与治疗探头之间垫一厚层纱布，将压力强度调至0，冲击频率和冲击次数与ESWT组相同。两组病儿体外冲击波治疗每周1次，持续2个月。两组病儿均于治疗前后进行相关指标检测。

1.3 检测指标及方法

1.3.1足背屈角 病儿仰卧于治疗床上，伸直膝关节，评估者一手握病儿足底，一手握足跟，固定足跟位置，将足向小腿方向背屈，记录从小腿前侧开始到足背屈停止位置的角度。肌张力越高，此角度越大。

1.3.2改良Tardieu量表(MTS)评分 采用MTS中的痉挛角来进行定量评估：病儿仰卧于治疗床上，测量R1(在尽可能快的速度下踝关节背屈时出现卡住的角度)、R2(在尽可能慢的速度下踝关节背屈时出现卡住的角度)及R(R2与R1的差值)。

1.3.3改良Ashworth分级(MAS)[3]病儿仰卧于治疗床上，伸直膝关节，评估者被动活动病儿踝关节，根据MAS量表进行肌张力评定，将各分级依次量化为0～5分。MAS级别越高，分值越高，痉挛程度越重。

1.3.4腓肠肌内侧头(GM)厚度 应用彩色超声诊断系统进行测量，使用线阵探头(L18-5)。病儿俯卧于检查床上，暴露双侧小腿，双足置于床沿保持踝关节中立位0°，探头置于病儿小腿上1/3内侧缘处做矢状面纵切，测量腓肠肌内侧头浅层筋膜至深层筋膜间的最短距离即为GM厚度。

1.3.5粗大运动功能评定量表(GMFM)评分[3]采用“D区”和“E区”作为目标区进行评定：D区共39分；E区共72分。每项指标计分0～3分。

1.3.6Heckmatt量表评分[4]测量GM厚度的同时进行肌肉回声强度的信息采集：将超声探头置于小腿三头肌肌腹中部，避免任何压力引起的肌肉组织改变。根据痉挛肌肉的回声强度分为Ⅰ～Ⅳ级，依次量化为1～4分。

1.4 统计学方法

2 结 果

与治疗前比较，对照组和ESWT组病儿治疗后足背屈角、MAS评分、MTS评分均降低，GM厚度、GMFM评分均升高，差异有显著性(t=-13.127～13.682，P<0.05)；Heckmatt评分差异无显著性(P>0.05)。两组病儿治疗前各指标比较，差异均无显著性(P>0.05)。两组足背屈角、MAS评分、MTS评分、GM厚度及GMFM评分治疗前后差值比较，差异均有显著性(t=-6.341～4.782，P<0.05)；Heckmatt评分治疗前后差值比较差异无显著性(P>0.05)。见表2～7。

表2 两组治疗前后足背屈角比较

3 讨 论

随着儿童医学水平的进步，我国新生儿存活率较前大幅度提高，但脑瘫患病率并未呈下降趋势。据统计，我国脑瘫患病率为2.46‰[5]。目前，针对脑瘫病儿肌肉痉挛的干预方式大致有：康复治疗(运动疗法、感觉统合训练及矫形器辅助治疗等)、药物治疗(口服巴氯芬[6]、注射A型肉毒毒素[7])以及外科手术治疗等。以上治疗方法各有优缺点。①康复治疗安全可靠，在临床中应用广泛，但因病儿年龄小，自我控制力差，训练过程中或有抵触；康复时间漫长会对家庭造成很大的经济负担。②口服药物治疗给药方便，但全身不良反应显著，只适合短期使用。A型肉毒毒素注射治疗可精确定位痉挛的小腿三头肌，显著缓解脑瘫病儿下肢的痉挛状况，但其剂量取决于靶肌肉的大小，必须个体化，对注射者技术要求较高，难以广泛应用。③外科手术为有创治疗，手术费用高昂，且易造成不可逆性神经损伤，适用于长期保守治疗效果不佳病儿的治疗。鉴于儿童特殊的生理及心理特点，传统的抗痉挛方式并不适合脑瘫病儿的抗痉挛治疗。

表3 两组治疗前后MAS比较(分，

表4 两组治疗前后GM厚度比较

表5 两组治疗前后Heckmatt评分比较(分，

表6 两组治疗前后MTS中R1、R2及R比较

表7 两组治疗前后GMFM评分比较(分,

近年来，体外冲击波治疗技术因具有高效、快速、无痛的优点而得到快速发展，其应用范围从最初的泌尿系统碎石领域逐渐扩展到骨科及康复治疗领域。体外冲击波是一种特殊形式的机械波[6]，相关研究应用体外冲击波对脑瘫病儿下肢痉挛肌肉进行单次冲击波治疗，治疗后脑瘫病儿下肢踝关节的PROM增加，肌肉痉挛状态减轻，12个月随访中无不良反应发生，认为体外冲击波治疗可显著降低脑瘫病儿下肢小腿三头肌的肌痉挛状况[7]。其后相关研究结果均显示，体外冲击波治疗可改善脑瘫病儿的下肢肌肉痉挛状态[8-11]，但疗效评价指标主观性较强。本研究通过对足背屈角、MAS评分、MTS评分及GMFM评分等多种主客观指标进行检测，结果显示，体外冲击波疗法对脑瘫病儿小腿三头肌痉挛治疗有效。同时，随着超声成像技术的快速发展，超声作为一种非侵入式的新式诊断手段被越来越多地应用于疾病评估。有研究显示，脑瘫病儿小腿三头肌肌肉厚度与步行能力呈正相关，肌肉厚度的变化可为脑瘫病儿肌肉痉挛缓解评价提供客观的依据[12-13]。本文采用超声成像技术进行研究，结果显示，ESWT组病儿GM厚度增加，同时GMFM评分提高，提示体外冲击波治疗可改善病儿的粗大运动功能，但是体外冲击波治疗后病儿肌纤维羽状角、肌纤维长度、肌纤维之间的排列关系等方面是否发生变化需进一步研究。

痉挛是上运动神经元损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部被动运动阻力增大的一种状态，是以速度依赖性的紧张性牵张反射增强。体外冲击波治疗肌肉痉挛的机制目前尚不明确。一般认为，上运动神经元损伤引起肌肉痉挛存在两种机制[14]：①神经机制，即上运动神经元损伤后，脊髓的牵张反射丧失高级中枢大脑的控制，导致牵张反射高兴奋所致；②非神经机制，即上运动神经元功能损伤后，牵张反射的高兴奋导致肌肉处于紧张状态，肢体长时间处于异常位置造成结缔组织的弹性成分和黏性成分发生变化，继而造成继发性的肌肉结构改变。本研究中MAS是评价肌肉痉挛的量表中应用最广泛且具有较高可信度的量表，但其并未考虑肌痉挛速度依赖性的特点。MTS量表通过对比慢速和快速情况下被动牵伸肌肉时出现卡住的角度，体现痉挛的速度依赖性，因此被认为较MAS更适用于脑瘫病儿小腿三头肌痉挛的评估[15]，且MTS也能对上运动神经元引起肌肉痉挛的两种机制进行一定的区分。本研究结果显示，体外冲击波治疗后ESWT组病儿MAS评分显著降低，MTS中的R1、R2及R也均显著降低，推测体外冲击波通过神经因素达到缓解痉挛的目的。Heckmatt评分是用来评估肌肉纤维化情况的超声学指标[16]。本文研究结果显示，ESWT组治疗前后Heckmatt评分差异无显著性，说明冲击波对改善肌肉纤维化作用不明显，神经机制可能在体外冲击波治疗脑瘫病儿小腿三头肌痉挛的作用机制中起主要作用。

综上所述，体外冲击波治疗脑瘫病儿小腿三头肌痉挛有效，其作用机制中神经因素可能起主要作用。体外冲击波疗法治疗脑瘫病儿小腿三头肌痉挛值得临床广泛应用。