NLR、PLR评估儿童社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症预后的价值

白新凤 徐梅先 郭芳 康磊 张会芬 程彩云

铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa,PA)是一种可移动的革兰阴性杆菌，在水、土壤、植物和动物，包括人类等环境Pseudomonas aeruginosa; sepsis; risk factors; children中几乎无处不在[1]。它是一种典型的生物膜形成生物[2]。PA具有多重的抗生物抗性，因此PA感染很难治疗[3]。脓毒症是一种免疫反应失调的疾病，尽管全球儿童死亡率下降，脓毒症仍然是临床中的主要问题和死亡的主要原因[4]。社区获得性铜绿假单胞菌脓毒症(community-acquired Pseudomonas aeruginosa sepsis,CAPS)在既往健康的儿童中少见，死亡率极高[5，6]。因此及早识别CAPS死亡高危患儿可有效改善预后、降低病死率。用于评估脓毒症预后的生物标志物众多，然而多数标志物检测手段繁琐、耗时且价格昂贵，难以协助临床医生快速早期识别死亡高危人群。近年来，有学者研究发现血常规检查的全血细胞计数参数可用于评估感染性疾病的预后，其中中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)和血小板与淋巴细胞比值(PLR)两种血细胞亚型比值被报道是有效的全身炎症标志物[7-9]，NLR和PLR是许多感染性疾病较差预后的独立预测因子[10，11]，且该检查方便快捷、价格低廉。然而，将这些标记物用来评估CAPS患儿预后的研究非常有限，本研究的目的是评估NLR和PLR作为CAPS患儿死亡预测因子的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究方法，收集我院重症医学科(PICU)收治的79例CAPS患儿作为研究对象，入组标准：79例患儿均符合Sepsis3.0诊断标准，既往体健，近2周无住院史，入院24 h内同时取2个不同部位的血标本行血培养检查，结果双份血培养均提示铜绿假单胞菌生长。排除标准：(1)恶性肿瘤、血液系统疾病患儿；(2)接受化疗、糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗的患儿；(3)既往有脾切除、脾肿大等病史的患儿；(4)入院前短期内有大量失血或输血史的患儿；(5)中断治疗、自动出院的患儿。

1.2 研究指标

1.2.1 一般资料：患儿的年龄、性别、28 d生存情况。

1.2.2 实验室检查指标及相关评分：记录患儿入住PICU24 h内实验室检查指标：白细胞计数(white blood cells，WBC)、中性粒细胞计数(neutrophil，NEU)、淋巴细胞计数(lymphocyte，LYM)、血小板计数(platelets，PLT)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血乳酸(LAC)，计算中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、血小板与淋巴细胞比值(platelets/lymphocyte ratio，PLR)。记录患儿入住PICU 24 h内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分。

2 结果

2.1 一般资料情况 共纳入79例CAPS患儿，根据患儿28 d生存情况分为2组，存活组58例，死亡组21例。2组患儿年龄、性别比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 28 d 2组CAPS患儿基线资料比较 例

2.2 2组患儿实验室检查指标及APACHEⅡ评分比较 2组WBC、NEU、LYM、PLT、CRP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。死亡组PCT、LAC、NLR、PLR、APACHEⅡ评分均高于存活组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿实验室检查指标及APACHEⅡ评分比较

2.3 CAPS患儿28 d死亡影响因素分析 NLR、PLR和APACHEⅡ评分是CAPS患儿28 d预后的独立影响因素(OR值为0.937、1.015、1.192，P值为0.02、0.004、0.021,均<0.05)。见表3。

表3 CAPS患儿28 d死亡影响因素Logistic回归分析

2.4 NLR、PLR、APACHEⅡ对CAPS患儿28 d死亡的预测价值 NLR预测CAPS患儿28 d死亡的ROC曲线下面积为0.648[95%CI(0.505,0.791)]，截断值为18.778时，灵敏度为71.4%，特异度为63.8%。PLR预测CAPS患儿28d死亡的ROC曲线下面积为0.801[95%CI(0.702,0.900)]，截断值为131.534时，灵敏度为100.0%，特异度为50.0%。APACHEⅡ评分预测CAPS患儿28d死亡的ROC曲线下面积为0.731[95%CI(0.610,0.853)]，截断值为16.135分时，灵敏度为71.4%，特异度为74.1%。单一指标中PLR对预测CAPS患儿28d死亡的价值较高。NLR +PLR+ APACHEⅡ评分联合指标预测CAPS患儿28d死亡的ROC曲线下面积为0.878[95%CI(0.799,0.958)]，截断值为0.178时，灵敏度为95.2%，特异度为70.7%。联合指标预测CAPS患儿28 d死亡的ROC曲线下面积高于PLR。 见表4，图1。

表4 NLR、PLR、APACHEⅡ对CAPS患儿预后的预测价值

图1 各指标预测CAPS患儿28 d死亡价值的ROC曲线

3 讨论

PA引起的脓毒症具有潜在的致命性[12]。多项研究表明，与其他细菌引起的脓毒症相比，PA所致脓毒症(CAPS)患儿的死亡率较高[13-16]。及早识别死亡风险较高的患儿有可能改变疾病的病程和改善预后。在临床工作中血常规检测最常见，且其方便、快速、经济，利用血常规参数分析CAPS患儿的预后在临床工作中较易开展。

作为对细菌感染的生理免疫反应，血细胞成分的变化通常以中性粒细胞增多和淋巴细胞减少为特征，NLR已被提议作为一种感染标志物，它在预测脓毒症方面是一个潜在的重要参数[17]。高NLR可用于预测CAPS的预后[18]。本研究Logistic回归分析显示，死亡组NLR值高于存活组，NLR预测CAPS患儿28 d死亡的ROC曲线下面积为0.648[95%CI(0.505,0.791)]。NLR与CAPS的死亡预后相关。18.778的NLR对CAPS死亡率具有较好的预测价值，灵敏度为71.4%，特异度为63.8%。NLR可以作为疾病死亡的预后指标[19,20]，在各种疾病预后中均有预测作用。Meshaal等[21]提出NLR在感染性心内膜炎病例中作为医院死亡率的独立预测因子。De Jager等[22]报道NLR是肺炎的一个重要标志，可以作为诊断和预后的预测因素。Riche等[23]研究表明，NLR在时间上存在差异，脓毒性休克早期死亡和晚期死亡分别与NLR低、高相关。

免疫失调(特别是细胞免疫)，包括不同阶段的促炎或抗炎反应，在脓毒症患者中很常见[24]。血小板在免疫调节和炎症过程中通过诱导炎性细胞因子的释放发挥重要作用[25]，其与不同种类的细菌和免疫细胞相互作用，包括中性粒细胞、T-淋巴细胞、自然杀伤(NK)细胞和巨噬细胞等导致炎症过程启动或加剧的细胞[26]。淋巴细胞计数低，在一定程度上代表免疫和炎性反应被抑制[27]。因此，PLR被认为是一种新的系统性炎症指标[28]，PLR的升高与全身炎症的增加密切相关，是一个新的容易计算的数值，被证明对成人炎症性疾病有很高的预测价值[29]。本研究Logistic回归分析显示，死亡组PLR值高于存活组，PLR预测CAPS28d死亡的ROC曲线下面积为0.801[95%CI(0.702,0.900)]。PLR与CAPS的死亡预后相关。与文献报道的PLR可预测患儿的高病死率结果一致[30]。Proctor等[31]在一个有8 759例癌症患者的大规模队列研究中证实了PLR和总生存率之间的相关性。Ozcan等[32]对急性肺栓塞患者进行研究证实PLR可预测医院死亡率和长期发病率。Temiz等[33]曾报道PLR可作为临床心血管病例的炎症标志物。Yaprak等[34]在对血液透析患者的研究中报道，PLR是预测患者死亡率的独立预测因子。

本研究Logistic回归分析提示NLR、PLR、APACHEⅡ为CAPS的死亡预后的独立危险因子。准确全面的评估CAPS患儿的死亡预后，需要多个指标联合评估。本结果发现，联合指标预测CAPS患儿28 d死亡的灵敏度较高，特异度也较高，ROC曲线下面积达0.878，具有较好的预测效能，可以协助临床医师及早识别CAPS死亡高危患儿，及早开始集束化的治疗，最大限度的降低CAPS患儿的死亡率，改善CAPS患儿的预后。

本研究存在以下不足：(1)本研究为回顾性研究，入组病例数比较少；(2)本研究以患儿28 d生存情况为预后指标，但PICU患儿的病情复杂多变，未考虑到有创生命支持及有创操作对预后的影响。我们将继续进行深入、细化的研究，分析提高CAPS预后价值的相关指标。