惠民保2.0时代迎新军

谢玮

要问最近哪款保险最火，当属“北京普惠健康保”。

最近，不少北京市民在打开抖音、微信等APP时，都看到了有关“北京普惠健康保”的消息。消息称，北京基本医保参保人一年仅需支付195元，就能获得医保目录内外最高300万元的医疗保障。

自7月26 日上线以来，因投保不限年龄、户籍、职业，既往症病史可保可赔，还有着北京市医保局、北京市金融局的“背书”，“北京普惠健康保”迅速火爆“出圈”，受到不少消费者的青睐。

官方数据显示，截至8月11日，“北京普惠健康保”参保人数已突破110万。

“北京普惠健康保”为什么定价这么便宜？是不是真的物有所值？“父母都有高血压糖尿病，也能参保吗？”万一生病了能赔多少钱？

老少同价，既往症人群也能投保

“北京普惠健康保”是专为北京医保参保人定制，紧密衔接基本医疗保险的一款普惠商业健康医疗保险产品。

官方介绍显示，“北京普惠健康保”旨在进一步提高广大北京医保参保人员抗大病风险能力，是北京多层次医疗保障体系的重要组成部分。该产品由北京市医疗保障局、北京市金融监管局共同指导，由北京银保监局负责监督。

据介绍，“北京普惠健康保”具备四大特色：

一是北京市基本医保参保人专属。“北京普惠健康保”面向全体北京市基本医保参保人，不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。

二是自付自费均可报。“北京普惠健康保”涵盖医保报销范围内外，门诊住院保障全面。

三是百种高额海内外特药。包括25种国内特药和75种海外特药，患者不出国门、赴海南博鳌乐城就能同步用上全球创新药。

四是既往症人群可保可赔。有恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病、免疫系统疾病的五类特定既往症参保人与健康人群形成差异化保障，特定既往症人群通过提高免赔额、降低赔付比例的方式，实现“可投保、可理赔”。

“北京普惠健康保”保额共计300万元，除基本医疗保险目录内高额个人自付医疗费用（保额100万元）外，还有基本医疗保险目录外住院自费费用（保额100万元）和高额特定药品费用（包括国内特药保额50万元，国外特药保额为50万元，合计保额100万元）。

“北京普惠健康保”的投保时间为2021年7月26日— 2021年9月30日，保单统一在2022年1月1日生效，保障期为一年。

北京医保参保人可通过官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号在线投保，也可通过支付宝、腾讯微保、京东和中国人保、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安5家保险公司渠道投保。

值得一提的是，中央公费医疗人员也可以参加“北京普惠健康保”，但要由所在单位，通过“北京普惠健康保”公众号进行集体投保。

万一生病了，能理赔多少钱？ 

与其他商业保险相比，“北京普惠健康保”最大的特点是健康人群和五类特定既往症人群可以投保并理赔。也就是说，如果在投保前已经患有如恶性肿瘤 、冠心病、糖尿病等重大疾病，仍然可以投保，并且可以理赔。

有舆论认为，“北京普惠健康保”的免赔额很高，普通疾病根本达不到。这是真的吗？

免赔额是指商业保险产品报销的起付线。也就是说，被保险人的医疗费用只有超过一定额度，保险公司才启动理赔。

根据产品说明，“北京普惠健康保”分为医保内责任，即医保内门诊和住院医疗费用，保障方案与基本医保的大病政策衔接，以北京市当年大病医疗保障起付标准作为免赔额（以2020年为例：城镇职工为3.95万元，城乡居民为3.04万元，如北京市大病医疗保险起付标准政策调整，则医保内责任免赔额也相应调整）;医保外责任，即医保外住院医疗费用的自费部分，免赔2万元（特定既往症人群免赔4万元）;特药责任，即国内医院门诊处方和海南定点医疗机构购买的特殊药品费用赔付保障，免赔额分别为2万元。

那么，万一生病了，能理赔多少钱？

平安产险北京分公司副总经理刘晟阳对此进行了举例说明。

老王（化名）是北京医保参保人员，在投保“北京普惠健康保”时为健康人群，但不幸承保期间罹患了恶性肿瘤。其后老王住院治疗，整体治疗费用是85.2万元。其中门诊费用是4.2万元，还剩81万元。从医疗保障报销角度来看，首先会启动基本医疗，其次是大病医保，然后启动商业补充医疗保险。如果没有购买商业补充医疗保险，那么剩余的治疗费用就需要自行承担。

具体而言，通过基本医疗保险报销25.45万元，通过大病医保报销25.41万元，自己还需要承担34.34万元。而如果老王购买了“北京普惠健康保”，那么他还可以获得约21.67万元的赔付。这样一来，他自付的比例就降低了63%。

此外，老王还可以选择100种海内外特药。如果老王选择适应的海外特效药品，需要自行承担费用55.62万元，而有了“北京普惠健康保”保单，则可以赔偿32.17万元，自付比例同样能够降低60%。

值得一提的是，虽然特定药品保障是大多数商业保险也包含的内容，不过“北京普惠健康保”对特药的保障较好。据介绍，该产品保障涵盖的100种海内外特药主要针对本市参保群众高发肿瘤病种，如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、白血病，包含治疗1至4期用药。

为啥这么便宜？

听起来如此全面的一款产品，它的定价为什么会这么便宜？

对外经济贸易大学保险学院教授王国军向《中国经济周刊》记者分析指出，北京普惠健康保险便宜其一是因为有社会医疗保险垫底，这个最重要;其二是薄利多销，参加者众多就可以利用保险“千家万户保一家”的保险机制，每个投保人交纳少量的保费就可以覆盖少量被保险人理赔的高额费用;其三是逆向选择比较弱，与一般的商业健康保险生病概率较高或者已经生病的人才愿意来投保不同，价格低廉的普惠健康险的购买者大多是健康的人或者非常重视健康的人，赔付率因此要比一般健康险低很多，这就拉低了费率;其四是北京普惠健康保险是政府指导下由社保部门和五大商业保险公司合作的产物，信息通畅，制度完善，相互配合，可以有效地化解道德风险。

亦有保险专业人士向《中国经济周刊》记者介绍，“北京普惠健康保”定价为195元是建立在精算结论的基础之上的，保障该产品能够可持续运营。

不过他亦提醒，“北京普惠健康保”的免赔额是年度累计，而不是按照单次住院计算。如果参保人在一个保单年度多次发生门诊或住院治疗，免赔额按保单年度累计计算。

那么，会不会在理赔时又存在诸多障碍？

“理赔条件都在投保的时候确定了，基本不会出现保险公司恶意拒赔的情况，但个别的理赔纠纷肯定会有，目前的政府监管（如投诉）和法律解决途径都是有效的。”王国军直言，“都是要脸的大公司，在众目睽睽之下，保险公司的理赔服务不会差。”

他进一步分析指出，医保局力推普惠健康保，其逻辑主要在于提高健康保障水平，发展医保第三支柱，利用商业保险机制解决社会医疗保险保障不足的问题。

与所有城市普惠保险一样，“北京普惠健康保”也没有公布续保事宜，只能是今年先投保，保障2022年全年。具体续保事宜还要等待官方的进一步消息。

未来，“北京普惠健康保”能够一直保持195元的低价吗？

北京市医疗保障局待遇保障处处长杨菁介绍，在這方面医保局给予政策和精算数据的支持，应该说这个价格按照现在精算的结论来说，在未来一段时间可以持续。

杨菁表示，从普惠利民的角度，希望产品对老百姓能够起到真真实实的保障，同时在产品盈利方面，市医保局也要求动态进行调整，如果盈利过高，将相应提高老百姓的保障水平。