内镜黏膜下剥离术治疗十二指肠非乳头区黏膜下肿瘤的疗效及安全性

赵萌萌，刘 丹，杨荟玉，刘冰熔

郑州大学第一附属医院消化内科 郑州 450052

随着内镜检查的普及和超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)诊断技术的发展，十二指肠非乳头区黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)检出率逐渐增加[1]。既往因十二指肠的内镜下操作困难，十二指肠非乳头区SMT的治疗多依赖于外科手术，而外科手术方式主要是胰十二指肠切除术和十二指肠局部切除术，创伤大，并发症发生率高。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)可完整剥离病变，具有创伤小、恢复快及并发症发生率低等优点，逐渐被应用于十二指肠非乳头区SMT的治疗[2-3]。本研究回顾性分析了2016年1月至2020年12月于郑州大学第一附属医院消化内科行ESD治疗的20例十二指肠非乳头区SMT患者的临床资料，旨在探讨ESD的疗效和安全性，为临床治疗方式的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 一般资料20例十二指肠非乳头区SMT患者中，男8例，女12例，年龄24～74(54.1±9.8)岁。13例因腹痛、腹胀、反酸、嗳气等症状就诊，5例因黑便、贫血就诊，2例无明显症状而由体检发现。ESD手术指征：病变具有恶性潜能，可在内镜下完整切除，复发风险低；有黑便、贫血或明显腹部不适症状，已经排除其他疾病可能性；良性病变可能性大，但患者不能规律随访、心理压力大、治疗意愿强烈或随访时发现病变短时间增大。禁忌证：病变有周围器官浸润、淋巴转移或远处转移；近期应用抗凝药物或有严重凝血功能障碍；一般状态差或有严重心肺疾病，不能耐受手术。20例均符合ESD指征，无手术禁忌证。

1.2 术前评估所有病变均由普通内镜检查发现，后经EUS及腹部CT检查明确病变是否起源于黏膜层以下、回声是否均匀及与周围组织的关系，由此初步判断病变性质，排除周围器官浸润、淋巴转移及远处转移的可能性，明确是否符合ESD指征，排除手术禁忌。术前充分告知患者及家属ESD的适应证、禁忌证及手术相关风险，并签署知情同意书。

1.3 ESD治疗器械主要包括Olympus GIF-Q260J电子胃镜，Olympus UM-2R微型超声探头，KD-611L IT刀，KD-620LR HOOK刀，KD-650 高频切开刀，NM-4L-1注射针，FD-410LR电凝钳，ERBE ICC-200高频电切装置，HX-610-135钛夹。操作步骤：内镜前端置透明帽，用HOOK刀烧灼病灶边缘标记病变；以注射针在病灶周围进针至黏膜下层，多点注射生理盐水与肾上腺素混合液致病灶表面黏膜隆起；用HOOK刀切开病灶周围黏膜；用IT刀紧贴病灶逐渐将病灶与固有肌层电切分离。术中发生出血时以电凝钳止血或氩离子凝固术处理。病变剥离过程中出现穿孔或术后迟发性穿孔及出血风险较高，采用金属夹或金属夹联合尼龙绳封闭穿孔及术后创面，必要时留置胃肠减压管。

1.4 术后处理及随访术后常规禁食24～72 h，给予预防感染、抑酸、补液等对症支持处理，若创面较大、病变浸润层次较深或术中有出血、穿孔，术后给予生长抑素并持续胃肠减压。术后有腹痛、发热不适者，密切观察患者腹部症状、体征变化及有无呕血、黑便等，明确有无迟发性出血、穿孔。必要时内镜下检查创面愈合情况。患者开始进食后，应从流质饮食逐渐过渡到正常饮食。术后1～3个月复查胃镜，根据创面恢复情况及术后病理结果，以后每6～12个月复查一次胃镜。

2 结果

2.1 病变特点及术后病理20例患者中，病变位于十二指肠球部2例，降部16例，球降交界部2例。病变直径1.2～4.8 cm。起源于黏膜下层13例；起源于固有肌层7例，其中胃肠间质瘤4例术后病理均提示为低危险度，平滑肌瘤3例。20例的病理类型及EUS表现见表1。

表1 十二指肠非乳头区SMT20例病理类型及EUS表现 例

2.2 ESD手术情况20例均于全麻下顺利完成内镜下手术，手术时间35～206 min(中位数43)。20例病变均整块切除，其中19例完全切除，1例淋巴管瘤底切缘阳性。有2例病变浸润固有肌层深层，ESD术中发生穿孔，以金属夹联合尼龙绳行双层对吻缝合封闭穿孔创面。20例术后住院时间3～12 d(中位数6)，均好转出院，无一例因手术相关并发症再次入院。1例十二指肠降部间质瘤治疗前后内镜下表现见图1，1例十二指肠球降交界部间质瘤治疗前后内镜下表现见图2。

A：内镜下十二指肠降部非乳头区见一隆起；B：EUS示病变起源于固有肌层；C、D：剥离病变；E：剥离后创面；F：双层对吻缝合法封闭创面；G：所剥离的病变；H：3个月后复查胃镜示愈合良好

A：内镜下十二指肠球降交界部见一隆起；B：EUS示病变起源于固有肌层；C：黏膜切开；D：剥离病变；E：剥离后创面；F：双层对吻缝合法封闭创面；G：所剥离的病变；H：1个月后复查胃镜可见一处瘢痕样改变，周边皱襞纠集

术后1例发生迟发性穿孔。患者腹部用力后出现剧烈腹痛，胃肠减压管引流出血性液体，遂立即行胃镜检查，镜下见创面裂开、肌层穿破，于内镜下成功电凝止血后以对吻缝合方法严密缝合创面。之后给予胃肠减压、抗生素应用及腹腔冲洗治疗，12 d后好转出院。

4例术后出现腹部隐痛，不伴发热等其他不适，查体无腹部压痛、反跳痛，并于术后2～3 d缓解。2例出现一过性发热(≤24 h)，最高体温38 ℃，考虑为术后吸收热。

2.3 随访情况术后胃镜随访16例,包括1例神经内分泌瘤G2级及4例胃肠间质瘤患者，随访时间1～42个月(中位数12)，未见肠腔狭窄及肿瘤转移、复发。

3 讨论

十二指肠非乳头区SMT的发生率较食管、胃低，多为良性病变且可能无自觉症状，出现明显疼痛、出血等症状时，病变可能已发生糜烂破溃，需要及时治疗以防癌变、转移[4-5]。本研究中18例症状与胃食管反流病、慢性胃炎相似，2例无明显症状，而所有病变均在胃镜检查时发现，可见常规胃镜检查对十二指肠非乳头区SMT的诊断有重要作用，提示临床上应重视常规胃镜检查。

一些十二指肠非乳头区SMT，如间质瘤及神经内分泌瘤，具有恶性潜能，发现病变后需要及时治疗[6]。有时EUS难以准确判断病变性质，需行活检，但活检组织也可能不具有代表性；而对十二指肠病变进行活检，很容易形成活检后瘢痕，使黏膜下层与肌层粘连，延长内镜治疗的手术时间，易发生术中穿孔[7]。因此，术前活检并非必要，完整切除病变送检才是诊断的关键[8-10]。随着技术的进步，ESD不仅可以一次性完整地切除病变，提供准确的病理诊断材料，而且术后没有边缘组织残留，病变复发率很低[11-12]。然而，与食管、胃不同的是，十二指肠的某些解剖学特征使ESD具有挑战性，需要经验丰富的内镜医师来完成[13]。首先，十二指肠管腔狭窄以及其特有的解剖结构，使得内镜下操作受限；其次，可能是由于Brunner腺体较多，十二指肠球部黏膜下注射难以实现良好的隆起，即使降部和水平部可获得较好的黏膜隆起，但是黏膜切开后注射液弥散较快，黏膜下层不易暴露，同样增加了内镜操作难度；还有十二指肠黏膜下层丰富的血管及薄弱柔软的肌层也使得术中出血、穿孔的风险增加；此外，十二指肠的术后创面暴露于胃酸、胰液、胆汁等各种消化液中可能会增加迟发出血、穿孔的风险[14]。有研究[15]表明，十二指肠ESD术后无论有无穿孔发生，均应使用金属夹闭合创面，以降低术后出血、穿孔发生风险。我们的临床治疗经验也表明，对于位于乳头邻近部位或乳头下方的较大病变，严密闭合创面及放置胃肠减压管可减少术后腹痛、出血、穿孔等并发症的发生。本研究中，1例于ESD术后1 d腹部用力后发生迟发性穿孔;该例病变位于十二指肠降部乳头侧下方，受各种消化液的影响作用较大，这可能也是发生迟发性穿孔的原因之一。

既往，直径不大于2 cm的十二指肠非乳头区SMT可行内镜下治疗，直径>2 cm时通常采用外科手术治疗。随着ESD及内镜缝合技术的迅速发展,ESD已可成功切除直径>2 cm的十二指肠非乳头区SMT[16]。我国2018年版消化道SMT内镜诊治专家共识[17]认为，对于没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低，使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变，均适合进行内镜下切除。本研究中，有6例起源于固有肌层的直径>2 cm的十二指肠非乳头区SMT，包括4例间质瘤及2例平滑肌瘤，其中有2例间质瘤ESD剥离时发生穿孔，内镜下以金属夹联合尼龙绳双层对吻缝合穿孔处，术后均未发生迟发性出血及穿孔。4例间质瘤的术后病理均提示为低危险度，切缘阴性，术后患者规律复查胃镜，未见肿瘤复发及转移。

综上可知，ESD创伤小、恢复快、并发症发生率低，对十二指肠非乳头区SMT具有良好的疗效及安全性，可作为十二指肠非乳头区SMT治疗的良好选择。但是，本研究为单中心研究，样本量较少，结果有一定局限性，尚需多中心及大样本量的研究。