泌尿系统腔镜碎石取石术后尿源性脓毒血症预警评估指标体系的构建

孙玉勤，范沛榕，郝 志，郑晓霞，郑 浩

中山大学附属第五医院，广东 519000

尿源性脓毒血症是指由泌尿生殖道感染引起的脓毒血症，十分凶险，住院病人死亡率为17.9%～27.8%[1]。随着泌尿系统腔镜碎石取石术的广泛开展，术后尿源性脓毒血症时有发生，不同手术方式术后尿源性脓毒血症的发生率略有差异，经皮肾镜碎石取石术后尿源性脓毒血症为0.9%～4.7%，输尿管软镜碎石取石术后尿源性脓毒血症为4.5%，输尿管硬镜碎石取石术后尿源性脓毒血症为5.8%[2]。尿源性脓毒血症病情进展迅速，若未能早期诊断、及时正确处理，易迅速进展为脓毒症休克，危及病人生命。因此，对泌尿系统腔镜碎石取石术后病人进行风险评估，从而筛检出高危病人，并重点关注，对尿源性脓毒血症的早期诊断和治疗有着重要意义。本研究旨在构建泌尿系统腔镜碎石取石术后尿源性脓毒血症的预警评估指标体系，以帮助临床医护工作者对尿源性脓毒血症做到早识别、早预警，同时也为建立和完善术后尿源性脓毒血症的预警评估工具提供内容框架。

1 方法

1.1 初步拟订指标 成立研究小组，小组成员包括泌尿外科教授2 名、副主任医师2 名、主治医师1 名、护理硕士研究生2 名。小组成员首先查阅文献、收集尿源性脓毒血症的危险因素。检索EMbase、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、维普中文科技期刊数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库和中国知网，以“碎石AND（“脓毒血症”OR“感染性休克”）AND“危险因素”为中文检索式，以“Lithotripsy”AND（“septic shock”OR“urosepsis”）AND“risk factors”等为英文检索式进行文献检索，检索时限为建库至2020 年5 月31 日。根据文献检索结果及评估指标体系的构建原则，通过2 轮小组讨论，结合临床实际情况初步构建泌尿系统腔镜碎石取石术后尿源性脓毒血症预警评估指标体系。

1.2 遴选咨询专家 按照研究目的和德尔菲法要求，选取咨询专家。专家入选标准：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③泌尿外科工作5 年以上，临床经验丰富的医疗专家；④具有严谨求实的科学态度、扎实的专业知识、较强的思维能力，在本领域有一定的权威性；⑤自愿参加此研究，能够客观、中肯地提出意见。

1.3 拟订专家咨询问卷 第一部分内容：①专家基本信息；②专家对本研究内容的熟悉程度，分为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉5 个等级，分别赋值1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；③专家对本研究内容的判断依据。第二部分内容：尿源性脓毒血症危险因素指标咨询表，采用Likert 5 级评分法对各级指标的重要性进行评分，5 分为非常重要，4 分为很重要，3 分为一般重要，2 分为不重要，1 分为非常不重要。设意见栏和空白栏，供专家提修改意见和增删相应指标。

1.4 实施专家咨询 本研究共进行了2 轮专家咨询。采用现场填写或微信发放问卷，进行资料收集。完成第1 轮咨询后，删除重要性评分≤3 分和（或）变异系数（CV）≥0.3 的指标；结合专家意见及研究小组讨论结果取舍指标，修改问卷，形成第2 轮咨询问卷。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行数据处理与分析。定量资料采用均数±标准差(±s)描述；专家的积极程度用咨询问卷的有效回收率表示；专家权威程度用权威系数表示；专家意见的协调程度用变异系数表示。

2 结果

2.1 专家咨询结果 2 轮专家咨询中，第1 轮有21 名专家完成问卷，第2 轮有15 名专家完成问卷，两轮专家基本情况见表1。

表1 专家基本情况 单位：人（%）

2.2 专家的积极性及权威程度 专家的积极性用咨询问卷的有效回收率表示，2 轮专家咨询有效回收效率均为100%，第1 轮、第2 轮分别有75%和20%的专家提出意见和修改建议，表明专家对本研究参与程度较高。专家的权威程度用专家权威系数表示，使用判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)评价专家的权威系数(Cr)，Cr=(Ca+Cs)/2，权威系数越大，专家权威程度越高，一般Cr＞0.70 认为专家的权威性可接受[3]。参与2 轮咨 询 专 家 的Ca 分 别 为0.82，0.87，Cs 分 别 为0.88，0.85，Cr 分别为0.85，0.86，说明专家的权威程度较高，结果可靠。

2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度指专家对所有指标的评价是否存在较大的分歧。专家意见协调程度用变异系数表示。一般认为变异系数＞0.25时，表示专家对该指标存在较大的分歧[4]。本研究第1 轮变异系数为0.08～0.35，平均值为0.22；第2 轮变异系数为0.07～0.25，平均值为0.19。

2.4 专家咨询结果 第1 轮专家咨询后，根据专家提出的修改意见，经研究小组讨论对指标体系进行以下调整：在基本情况方面，增加术前使用抗菌药物；在实验室检查方面，增加尿培养；在影像学检查方面，将肾积水（中重度）、梗阻合并为输尿管梗阻并肾积水（中重度）；在手术方式方面，根据手术入路对指标进行划分，将手术方式分为输尿管硬镜碎石、输尿管软镜碎石、经皮肾镜碎石；在术中情况方面，增加术中使用控压系统或负压吸引。经过2 轮专家咨询，最终形成泌尿系统腔镜碎石取石术后尿源性脓毒血症预警评估指标体系，包含基本情况（4 个指标）、实验室检查（3 个指标）、影像学检查（4 个指标）、手术方式（3 个指标）、术中情况（5 个指标）、术后情况（5 个指标）6 个模块。见表2。

表2 泌尿系统腔镜碎石取石术后尿源性脓毒血症预警评估指标体系

3 讨论

3.1 专家积极性和权威性分析 本研究咨询专家均具有泌尿外科临床工作经验，80%咨询专家在相关领域工作年限在10 年以上，85%以上的专家具有硕士及以上学历，专业知识及工作经验丰富。咨询专家在专业领域方面具有一定的代表性。两次咨询问卷的回收率均为100%，分别有75%和20%的专家提出建设性意见，表明专家对本研究兴趣大，积极性高。第2 轮专家Cr＞0.8，各指标CV≤0.25，说明专家权威性较高，咨询结果可靠，且意见趋于统一。

3.2 构建的泌尿系统腔镜碎石取石术后尿源性脓毒血症预警评估指标体系的内容及重要性分析 在所有指标中，重要性得分最高、变异系数最小的指标是肾盂内压，说明专家普遍认为肾盂内压是影响尿源性脓毒血症的重要指标，但是检索关于尿源性危险因素的文献发现，肾盂内压在很多影响因素研究中并未被提及，可能与肾盂内压术前无法监测，只能在术中监测，且需要特定的仪器，导致很多医院或研究者缺少肾盂内压的数据，提示肾盂内压的重要性在部分文献中被忽略。肾盂内压造成尿源性脓毒血症的原理为：上尿路结石微创手术通道较小，为了保持视野清晰、扩张操作空间、冲洗结石碎片，术者往往采用提高灌注压和灌注速度的方法，而高灌注速度和高灌注压必然导致肾盂内压的升高，加上碎石过程可能造成不同程度的尿路黏膜损伤，破坏黏膜上皮的屏障功能，含有细菌的尿液在高压下通过，细菌和内毒素就会迅速经肾盂淋巴、静脉网入血[5]，导致尿源性脓毒血症。研究表明，经皮肾镜手术中肾盂压力＜30 mmHg 就会发生灌洗液的吸收[6]，从而增加术后感染的可能，而肾盂高压持续时间越长，术后发生感染的概率越大[7]。术中使用控压系统或负压吸引重要性评分为（4.56±0.53）分，变异系数为0.12，重要性评分排在第3 位，其目的也是控制肾盂压力，所以术中控制肾盂内压是预防尿源性脓毒血症的重要环节。本研究中术前尿培养阳性重要性评分和变异系数仅次于肾盂内压，与其他研究[8‐9]认为术前中段尿培养阳性是预测术后发生尿路感染的独立影响因素一致。尿培养阳性提示尿路感染的存在，致病菌和内毒素含量高[10]，结石病程长的病人还可能存在真菌感染或混合感染。除了尿液含致病菌外，结石内部还有大量细菌群落，术前使用抗菌药物并不能将其根除，术中随着结石被粉碎，结石中的菌落释放出来，这些因素都会增加术后尿源性脓毒血症发生的机会。Bag 等[11]做的前膳性研究发现，经皮肾镜取石术前如果能先有效抗感染治疗1 周可减少尿源性脓毒血症的发生。术前抗感染治疗可以减少肾盂和结石内的细菌和内毒素，进而减少术中术后细菌和内毒素进入血液的量。本研究术前是否应用抗生素重要性评分为（4.22±0.67）分，变异系数为0.16，排在重要性评分的第7 位，所以应重视术前尿培养的结果，针对性地加强术前抗感染治疗，有利于预防术后尿源性的脓毒血症的发生。其次术后保持引流通畅、减少感染因子聚集也非常重要，在本研究中引流通畅重要性评分为（4.56±0.53）分，变异系数0.12，排在第4 位。术后留置输尿管支架管位置不当、管道受压或折叠、过早拔除肾造瘘管、导尿管等原因造成引流不畅是常见的原因。所以在术后护理过程中要注意观察引流液的量与性状，告知病人带管注意事项，鼓励病人多饮水，保持尿液引流通畅，从而达到预防尿源性脓毒血症的目的。此外，感染性结石成分重要性评分为（4.44±0.53）分，变异系数0.12，排在第5 位，所以对于感染性结石成分的病人，由于结石和尿液中所含细菌菌落数及内毒素高，鉴于前述原因，术前进行充分的抗感染治疗、术中严密控制肾盂内压及保持术后尿液引流通畅是减少术后尿源性脓毒血症发生的关键。

3.3 构建泌尿系统腔镜碎石取石术后尿源性脓毒血症预警评估指标体系的意义 随着临床医护人员对各类风险因素逐渐重视，风险评估成为临床工作的一部分，各种疾病风险预测研究越来越多，如临床常用的Braden 压疮风险评估、预防跌倒评估等。尿源性脓毒血症作为泌尿系结石严重的并发症，众多学者对尿源性脓毒血症的危险因素进行了分析和总结，也有学者对尿源性脓毒血症的风险预警进行了探讨。刘余庆等[12]对经皮肾镜取石术治疗上尿路结石术后发生尿脓毒血症病人的围术期相关因素进行分析，建立了预测术后尿脓毒血症风险的列线图模型。赵明等[13]通过感染可能性评分对输尿管软镜术后尿源性脓毒血症的筛查预测效果进行了分析。臧海洋[14]建立输尿管软镜相关尿源性脓毒血症术前风险评估系统；栾光超[15]建立了经皮肾镜相关尿源性脓毒血症风险评估系统。但臧海洋和栾光超的研究涵盖的指标较少，只关注到术前因素，未能关注整个围术期，不适用于对术后尿源性脓毒血症的风险预测。所以，目前尚未形成术后尿源性脓毒血症风险评估工具，主要依靠医护人员的临床经验判断病人是否可能会发生尿源性脓毒血症。构建术后尿源性脓毒血症预警评估指标体系，可对泌尿系统腔镜碎石取石病人术前、术中及术后情况进行连续性评估，评估内容较为全面、科学、客观，使医护人员能够有效识别术后尿源性脓毒血症的高风险病人，有利于医护人员有选择地进行重点预防与护理，增加工作能动性，降低尿源性脓毒血症的发生率。

4 小结

本研究构建的泌尿系统腔镜碎石取石术后尿源性脓毒血症预警评估指标体系，可以帮助医护人员客观、系统地对术后尿源性脓毒血症风险进行评估，但本研究咨询专家来自广东地区，调查区域较局限，且构建的泌尿系统腔镜碎石取石术后尿源性脓毒血症预警评估指标体系尚未经过临床验证，有待进一步研究，为各指标合理赋值并评估该指标体系的灵敏度和特异度，进一步完善预警评估体系。