氯吡格雷联合瑞替普酶对ICU急性心肌梗死患者凝血指标的影响

于巍巍

黑龙江省佳木斯市中心医院重症医学科 154002

急性心肌梗死是由于冠状动脉出现急性堵塞，导致心肌出现缺血而坏死的急性症状，主要的临床症状为心前区疼痛，严重危及患者生命安全[1]。以往临床上常用口服氯吡格雷抑制血小板凝集，加上静脉溶栓进行治疗，其中阿替普酶能够通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合，起到溶栓的作用，但是效果不佳[2]。瑞替普酶是组织型纤溶酶原激酶衍生物，保留了纤维蛋白原选择性的溶栓作用，溶栓作用更强[3]。鉴于此，本文为了探讨氯吡格雷联合瑞替普酶对ICU急性心肌梗死患者凝血指标的影响，选取2020年1—12月我院ICU收治的94例急性心肌梗死患者进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2020年1—12月我院ICU收治的94例急性心肌梗死患者通过双色球法均分为传统组和联合组，每组47例。传统组男26例，女21例；年龄50～66岁，平均年龄(58.36±6.94)岁；发病到溶栓时间2.0～3.5h，平均发病到溶栓时间(2.78±0.53)h。联合组男25例，女22例；年龄50～67岁，平均年龄(58.40±6.96)岁；发病到溶栓时间2.0～3.6h，平均发病到溶栓时间(2.80±0.55)h。两组临床资料相近(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)经冠状动脉造影检查确诊为急性心肌梗死的患者；(2)被我院ICU收治者；(3)知情此研究，并在知情同意书上签字者。排除标准：(1)凝血功能障碍者；(2)伴有肝、肾、肺功能不全患者；(3)对氯吡格雷、瑞替普酶、阿替普酶等药物有过敏史者；(4)3个月内有卒中史者。本次研究获得我院伦理委员会的认证。

1.2 治疗方法 两组患者均口服300mg氯吡格雷[生产企业：赛诺菲(杭州)制药有限公司，批准文号：国药准字J20180029，规格：75mg×28s]进行常规治疗。传统组在常规治疗基础上静脉推注15mg阿替普酶(生产企业：Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，批准文号：注册证号S20160055，规格：50mg×注射用水50ml/瓶)，30min持续静脉滴注50mg阿替普酶，60min内持续静脉滴注35mg阿替普酶。联合组在常规治疗基础上静脉注射10MU/次瑞替普酶[生产企业：爱德药业(北京)有限公司，批准文号：国药准字S20030095，规格：5.0MU/支]溶于10ml注射用水中，注射2次，共20MU，每次缓慢推注2min以上，两次间隔为30min。

1.3 观察指标 (1)血管再通率：穿刺心导管，经股动脉、肱动脉或脑动脉，送到主动脉根部，分别插入左冠状动脉、右冠状动脉口，手推注射器注入少量含碘的造影剂，利用冠状动脉造影检查两组患者治疗1.0h、1.5h和2.0h后的血管再通情况，并计算血管再通率。(2)心功能指标：取左侧卧位，用耦合剂擦拭心脏周围皮肤，探头设置2～4MHz，利用飞利浦生产的CX50型多普勒超声诊断仪测试两组患者治疗前和治疗2h后的心脏指数(CI)、心输出量(CO)和左室射血分数(LVEF)。(3)凝血指标：抽取两组患者治疗前和治疗2h后的空腹静脉血5ml，离心分离取血浆，利用酶联免疫吸附法测试P-选择素；利用酶联免疫吸附双抗体夹心法测试D-二聚体(D-D)、血浆假性血友病因子(vWF)。(4)不良反应发生情况：包括肾功能异常、胃肠道反应、出血等。

2 结果

2.1 血管再通率 相比传统组，联合组治疗1.0h、1.5h和2.0h后的血管再通率显著更高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组血管再通率比较[n(%)]

2.2 心功能指标 治疗前两组患者的CI、CO、LVEF比较无统计学差异(P>0.05)。治疗2h后，两组心功能指标均显著增加，且联合组显著高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组心功能指标比较

2.3 凝血指标 治疗前两组患者的P-选择素、D-D、vWF比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2h后，两组凝血指标均显著下降，且联合组显著低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组凝血指标比较

2.4 不良反应发生情况 联合组出现胃肠道反应、出血各1例，不良反应发生率为4.26%(2/47)；传统组出现肾功能异常、胃肠道反应、出血各1例，不良反应发生率为6.38%(3/47)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

截至2020年，急性心肌梗死发生率呈上升趋势。并且大量研究报道[4-5]，该病发病突然，若得不到有效的治疗，极易导致死亡。目前临床上主要以挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能为治疗原则，故常以抑制血小板凝集，静脉溶栓进行治疗。其中氯吡格雷是一种二磷酸腺苷受体拮抗剂，能够结合二磷酸腺苷，抑制二磷酸腺苷与血小板受体结合，进而抑制血小板凝集[6]。

阿替普酶与瑞替普酶均为第三代溶栓药物，但是瑞替普酶的半衰期及作用时间较长[7]。并且瑞替普酶为组织型纤溶酶原激活剂，血栓穿透力较强，治疗效果更佳。故本文结果显示，联合组患者治疗1.0h、1.5h和2.0h后的血管再通率均高于传统组。

另外，急性心肌梗死损伤心功能，极易导致左心室重构(包括心肌收缩功能下降、左心室正常球状结构改变、心肌梗死区扩张等)[8]。然而，瑞替普酶血栓穿透力较强、作用时间较长，血管再通率较高，心肌得到有效的供血，可减少心肌梗死的扩张，改善患者心功能，延迟、逆转左心室重构。故本文结果显示，联合组患者的CI、CO、LVEF水平明显高于传统组。

同时，P-选择素、D-D、vWF反映血小板的活化及血管内皮受损状况。急性心肌梗死患者血管内皮受损，血小板聚集，抗凝物质释放。而瑞替普酶能够降解血栓中的纤维蛋白，且作用时间长，进而改善患者凝血指标。故本文结果显示，联合组患者的P-选择素、D-D、vWF水平明显低于传统组。本文结果还显示，两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，氯吡格雷联合瑞替普酶治疗能够明显提高ICU急性心肌梗死患者血管再通率，改善心功能和凝血指标，且安全性较高。