血清白蛋白与肝内胆汁淤积症患儿肝肋下肿大程度、凝血功能的相关性分析

潘万贵， 林毅辉， 蒋福亮

Citrin缺陷症是一种常染色体隐性遗传性疾病，由SLC25A13基因突变引起，目前共发现3种临床表型，分别为Citrin缺陷症导致的新生儿肝内胆汁淤积症(neonatal intrahepatic cholestasis caused by Citrin deficiency，NICCD)、成人发作Ⅱ型瓜氨酸血症及生长发育落后和血脂异常[1]。国内首例NICCD于2006年确诊，多在患儿出生后数月发病，临床表现与患儿胆道梗阻、半乳糖血症等疾病相似，难以根据症状表现进行诊断，且NICCD与这些疾病治疗和预后方面有很大差异，因此，对NICCD早期诊断具有重要意义[2]。临床资料显示，部分NICCD患儿可于新生儿期即因凝血功能异常等导致夭折，而NICCD症状消失患儿可在数年或数十年后出现成人发作Ⅱ型瓜氨酸血症及生长发育落后和血脂异常表症，对其生命健康和生活质量产生严重威胁，无疑说明NICCD早期确诊对患儿预后十分重要[3]。目前，基因诊断是NICCD确诊的金标准，国内外对于患儿血清生化指标的检测系统尚不成熟，且临床发现NICCD患儿多种血清代谢指标均发现较正常新生儿有显著变化，有望为本病诊断提供临床依据或线索[4]。NICCD患儿临床常见肝肋下肿大程度及凝血功能异常，对此本研究观察NICCD患儿血清白蛋白(albumin，ALB)与其肝肋下肿大程度、凝血功能不良的相关性，并探讨患儿肝肋下肿大程度及凝血功能指标水平对患儿预后肝功能的预测效能，现取得一定成果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年3月至2020年3月对我院收治的NICCD患儿56例临床资料进行回顾性分析，其中男31例，女25例；年龄4.0～11.5个月，平均(7.5±2.8)个月；平均出生体质量(2.96±0.42)kg；肝肋下肿大程度1～6 cm，平均(2.9±0.8)cm。根据NICCD患儿血清ALB水平分为低ALB组(ALB<30 g/L)26例和ALB正常组(ALB≥30 g/L)30例；根据NICCD患儿预后肝功能情况分为预后良好组(谷丙转氨酶≤40 U/L、ALB 35～55 g/L)43例和预后不良组(谷丙转氨酶>40 U/L、ALB<35 g/L或>55 g/L)13例。

1.2 诊断标准 符合NICCD基因SLC25A13突变分析的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合NICCD的诊断标准；(2)年龄4.0～11.5个月；(3)初入院未经治疗患儿；(4)入院前纯母乳、普通奶粉喂养患儿；(5)将项目研究内容及意义告知所有患儿父母，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)存在心、肝、肾等重要脏器功能障碍患儿；(2)存在血液系统疾病；(3)非足月妊娠患儿。

1.5 检测方法 患儿采隔夜空腹静脉血，静置凝血离心分离上层血清，通过ALB检测试剂盒(溴甲酚绿法)检测血清ALB水平，谷丙转氨酶检测试剂盒(酶法)检测血清谷丙转氨酶水平。在待测血浆中加入凝血活酶，测定凝固所需时间即活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)，加入过量含钙组织凝血活酶测定凝固时间即得凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，加入适量凝血酶测定凝固时间即凝血酶时间(thrombin time，TT)，换算得纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)水平。

2 结果

2.1 低ALB组和ALB正常组患儿肝肋下肿大程度及凝血功能指标比较 低ALB组肝肋下肿大程度及APTT水平均显著高于ALB正常组，FIB水平显著低于ALB正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组PT和TT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 肝肋下肿大程度及凝血功能指标水平与ALB水平的Pearson相关性比较 Pearson相关分析结果表明，NICCD患儿ALB水平与肝肋下肿大程度及APTT水平呈负相关，与FIB水平呈正相关(r=-0.589，-0.548，0.536，P<0.05)，与PT及TT水平无相关性(r=-0.105，0.027，P>0.05)。

2.3 预后良好组与预后不良组患儿肝肋下肿大程度及凝血功能指标比较 预后良好组肝肋下肿大程度及APTT水平均明显低于预后不良组，FIB水平明显高于预后不良组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组PT和TT水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 肝肋下肿大程度及凝血功能指标预测NICCD患儿预后效能比较 肝肋下肿大程度、APTT及FIB预测NICCD患儿预后不良的截断值分别为3.3 cm、46.7 s、1.4 g/L。见图1、表3。

图1 肝肋下肿大程度及凝血功能指标预测NICCD患儿预后不良的ROC曲线

表3 ROC曲线参数

3 讨论

分子流行病学调查显示，东亚地区SLC25A13基因突变携带率明显较欧美地区高，其在我国人群中携带率可达1/65，其中江南地区人群携带率为1/48[6]。现有资料中，可发现NICCD在我国各地区阳性发生率均不低，通过遗传代谢病调查，发现NICCD阳性率在遗传代谢高危患者中仅次于甲基丙二酸血症，值得临床工作者引起足够重视[7]。

胆汁淤积是指胆汁因肝内外多病因引起的分泌、排泄障碍使其进入十二指肠减少，导致回流入血而出现的一系列临床体征。有研究指出，NICCD是我国婴儿肝内胆汁淤积的主要原因，临床表现为弥漫性脂肪肝、肝功能异常或衰竭及凝血功能异常等[8]。既往研究表明，NICCD患儿肝穿刺病理活检可观察到有肝脂肪变性现象，且患儿多伴随低蛋白血症、高血氨、凝血功能异常等生化体征[9]，李旺等[10]学者通过NICCD患儿实验室检查，观察其血生物化学检测结果可发现患儿ALB水平降低及甲胎蛋白水平显著升高等现象，认为Crtrin缺陷可使胞质内天冬氨酸不足，导致蛋白质合成减少，从而使患儿出现低蛋白血症，且胆汁淤积导致肝脏受损、发育迟缓，因而甲胎蛋白延迟转化为ALB。为探究患儿血清ALB水平与其肝肋下肿大程度及凝血功能指标的内在联系，本次研究根据患儿临床测得的血清ALB水平进行分组观察组间差异，发现NICCD患儿中，低ALB组肝肋下肿大程度及APTT水平较高，FIB水平较低，但两组PT和TT水平相近，且Pearson相关分析结果显示，NICCD患儿ALB水平与肝肋下肿大程度及APTT水平呈负相关，与FIB水平呈正相关，表明NICCD患儿肝肋下肿大程度及APTT水平随ALB水平下降而升高，FIB则呈现下降趋势，提示临床患儿ALB水平下降时应关注其凝血功能，预防出血。

临床资料显示，大多数NICCD患儿伴有凝血功能障碍，其病理机制尚未明确，患儿随诊期间可出现凝血功能反复异常，通过予以不含乳糖、含中链甘油三酯及脂溶性维生素类食物，NICCD患儿机体逐步适应，代谢及补偿功能随之改善，1岁左右症状即可有效缓解[11]。本研究中根据预后肝功能情况差异将NICCD患儿亦分为两组，比较肝肋下肿大程度及凝血功能差异，发现预后良好组肝肋下肿大程度及APTT水平均明显较低，FIB水平明显较高，但两组PT和TT水平差异无统计学意义，说明肝肋下肿大程度与APTT、FIB水平检测具有肝功能预后预测价值，NICCD患儿肝肋下肿大程度小、凝血功能较为良好者预后肝功能恢复更佳，且观察ROC曲线可发现肝肋下肿大程度、APTT及FIB预测NICCD患儿预后不良的截断值分别为3.3 cm、46.7 s、1.4 g/L，且三者ROC曲线相近，均具有较高敏感度和特异度，提示当NICCD患儿肝肋下肿大程度>3.3 cm、APTT>46.7 s或FIB<1.4 g/L时提示肝功能不良预后风险较高，临床应注意观察肝功能指标，及时给予对症治疗。迄今为止，NICCD诊断只能通过基因突变分析，因其技术难度高、费用昂贵等因素影响，SLC25A13基因检测技术一般用于疑似阳性患儿的确诊筛查[12]。本研究中观察血清ALB水平与患儿肝肋下肿大程度、凝血功能的内在联系，可用于进一步提示NICCD患儿病情，降低肝功能不良预后发生风险。

综上所述，NICCD患儿血清ALB水平与其肝肋下肿大程度、凝血功能存在一定关联性，且肝肋下肿大程度及APTT、FIB水平对于NICCD患儿预后肝功能恢复具有预测价值，其检测可用于新生儿肝功能不良预后防治。