健康河南评价指标体系构建

李昶达，吴建

(1.昆明理工大学 管理与经济学院，云南 昆明 650504；2.郑州大学 公共卫生学院，河南 郑州 450001)

河南的健康中原评价是今年全省卫生健康工作的年度重点任务，然而相关研究阙如，加之我国国情复杂，各省区健康中国建设必然牵涉到各自的特点与异质性。河南作为中部地区发展相对滞后的人口大省与农业大省，具有自身的特征与条件。人口多、底子薄、基础弱、人均水平低，在落地健康中国时面临的不充分性与不均衡性问题突出，因而有必要根据其自身特点与疾病谱特征构建适应河南省情的健康河南评价指标体系，基于第三方视角为健康中原评价提供参考与补充。

1 基本省情与自身特点

1.1 农业人口第一，乡村卫生服务能力羸弱河南不仅是人口大省，更是农业人口第一省。河南是农业人口唯一超过5 000万的省。然而，农村的卫生技术力量薄弱问题突出，2018年河南省农村地区的每千人口卫生技术人员数仅为3.79，仅相当于2014年的全国平均水平。河南农村地区的每千人口执业(助理)医师数甚至不及西部边省。国家卫生健康委员会2019年的全国县级医院服务能力评价显示，河南省有15%的县级医院仍不具备二级医院的服务水平，仅有59.55%的县具备了三级医院的服务能力，显著落后于河南相临近的其他人口大省，如山东82%与湖北66%的水平[1]。

1.2 人口稠密，环境约束紧凑河南省以不足2%的国土面积承载了近8%的人口，人口密度大(2018年河南城区人口密度达0.95千人每平方公里，仅次于京津沪，排在31省区第4位)，而其环境污染问题突出，河南省的冶金、电力等六大高耗能行业大气污染物排放总量占总工业排放量的近50%，二氧化硫、氮氧化物和粉尘的排放强度超全国平均水平的16.26%、79.71%和31.56%。能源结构不合理，严重依赖燃煤，2017年煤炭占能源消费总量的73.3%，相当于整个国家20年前的水平(1996年全国平均值为73.5%)，高于同期整个国家平均水平13个百分点(以上数据基于《河南统计年鉴》与《中国统计年鉴》整理得出)。以空气污染为代表，河南的PM2.5年均浓度排在全国首位，加之高人口密度，这意味着空气污染在河南将影响更多人的健康，环境约束趋紧造成的健康与发展矛盾在河南表现的更加锐利，从健康河南建设之初，河南省在大气环境方面就面临更大的挑战。

1.3 优质卫生资源匮乏，供需矛盾突出新医改以来河南的健康需求得到了快速释放，2009—2018年河南省的医疗卫生机构门诊诊疗人次增加了50.41%。河南的人均就诊次数相比于2009年增幅近5成[2]。然而，无论是河南现有的卫生健康资源服务总量还是质量都难以满足如此人口规模的健康需求。在卫生健康服务的供给侧，河南省是大而不强的代表，优质资源异常稀缺，供需矛盾异常突出。2018年国家卫生健康委三级公立医院的综合评价显示，在全国排名前100的三级公立医院河南省仅占据两席，且位置靠后，分别居于84位与89位，进入排名前10%～20%的116家三级公立医院中，河南仅居4席。在医学教育层面，全国共计107所医学院校，位于河南的仅有四所，不仅数量不占优，实力亦处劣势。2020年中国医学科学院的评价显示，河南省除郑州大学外其余医学院校的平均科技量值均处于平均线以下。河南省突出的住院患者异地就医问题就是本地优质医疗资源不能满足需要的一个典型表现。河南省是历年全国异地就医(省外)流出最多的五个省份之一，河南、河北、安徽、江苏、浙江，占到了异地就医总数的近4成[3]。

1.4 劳动力大省，抚幼托老负担沉重儿童时期是今后人生健康发展的关键期，老年时期是卫生健康服务的集中需求阶段，二者在战略层面决定着健康河南的建设成败。河南的总抚养比高居全国第二。0～14岁儿童数量占总人口的比例达到了30.34%，远高于全国的22.63%的平均水平，加之其庞大的人口基数，河南省15岁以下人群的绝对数量全国居首，超过排在第2位的广东省百余万人[4]。然而，目前河南省针对儿童与孕产妇的公共卫生服务均等化程度并不高，远低于全国平均水准。河南儿科卫生资源总量长期不足的问题表现突出，在硬件营建上，河南以低于国家平均5个百分点的医院儿科病床数服务了超8%的儿童。其次，虽然河南的老年人口抚养比处于全国平均水平，但庞大的人口基数急剧放大了这种影响，使得河南成为未富先老的典型代表，且河南的老龄人口主要集中于农村地区，又加之河南是农村劳动力的输出大省，进一步加剧了老龄化的城乡倒置现象[5]。河南服务于健康老龄化的社会资源不强，农村地区的养老资源供给又表现得异常贫弱。河南的养老机构床位2018年为每千人21.39张，仅相当于全国2012年的平均水平，且河南的养老机构规模普遍偏小，超60%不及百张床位。2018年河南农村地区的养老机构数为784所，仅为广东省的70%左右，不及四川省的50%[6]。

2 评价指标体系的提出

2.1 概念模型与指标来源健康河南评价的概念模型基于李昶达等[7]前期研究所构设的健康中国评价基本框架。本研究则更进一步立足河南的基本省情进行健康河南指标体系的构建，一方面参考欧盟[8]、OECD[9]、澳大利亚[10]、加拿大[11]以及美国[12]的区域健康评价工具，借鉴WHO于2018年发布的“100项健康核心指标体系全球参考清单”(该清单作为一套标准数据集可作为监测与评价区域内的健康服务水平的工具，被世界各组织优先采用)，另一方面充分考量当前统计制度下的数据可得性，主要数据可取自《中国统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》《中国体育统计年鉴》《中国死因监测数据集》《国家医疗服务质量安全报告》等。初拟出71项指标，其中的特色体现在以下方面。

2.2 反映河南疾病谱的指标在健康改进层面，结合河南自身的疾病谱特征，以高于其他省区或全国平均的突出疾病威胁与主要疾病负担作为评价指标项的选择。其一，河南是心脑血管疾病的重灾区。河南的心血管病发病率高居全国第3位，河南的脑血管病死亡率全国居首。其二，河南的胃癌、食管癌与子宫颈癌较之整个国家威胁更突出[13]。尤其男性胃癌的死亡率超全国平均35.33%，食管癌死亡率更是全国平均的2倍[14-15]。在癌症病谱的变化上，子宫颈癌替代肝癌进入女性的5大肿瘤序列，其发病率与死亡率始终高于整个国家的平均水平，十年间的降幅亦不及全国平均，表现出更大的威胁倾向[15]。其三，在甲乙类传染性疾病防治方面，河南省是国内第二大病毒性肝炎流行大省，且发病率始终高于全国平均。河南的艾滋病死亡人数居于所有传染性疾病之首，死亡率排在东中部19个省区的第2位，总死亡人数等同于湖南之外其他中部6省的死亡人数之和，且2014年后表现出进一步增长的趋势。

2.3 反映河南健康治理努力的指标在健康服务的治理评价上，选择WHO参考清单中反映健康服务公平性的孕产妇系统管理率，并加上新生儿访视率以及慢病规范管理率为指标，以回照河南省现有的公共卫生服务均等化上的努力。在“健康维持”维度，当前健康河南的区域医疗中心建设、卫生人力发展以及分级诊疗与“互联网+”健康服务均是改善优质资源总量不足供需矛盾突出的主要举措，大病不出省(市)比率反映了河南省在疑难重大疾病这类供需矛盾最锐利冲突中的作为及其有效程度。社会支出占卫生总费用的比重则在卫生筹资方面表征了当前河南改善筹资结构失衡方面的努力。国内发达省区已有经验指出政府在未来卫生筹资中的重要性在降低，在不增加个人负担的前提下，医保基金为代表的社会筹资在卫生费用保障中的地位得以凸显，但当前河南社会卫生支出在卫生总费用中的比重远不及全国平均。基层医疗机构诊疗人次占总诊疗人次的比重反映出分级诊疗制度建设对民众基本健康需求的现实关照能力。儿科床位数在结构侧回照河南人口生育大省的基本省情与人口发展需要。

2.4 反映民众主观感受的指标健康河南是否有效，除反映在“物”的支撑保障与“事”的成功有效上，还包含“人”的层面，亦即当地民众对于健康治理的主观感受构成了其是否取得期望效用，是否值得持续进行的必要条件。获得感紧密联结着健康河南能否形成“共建共享”潜在势能，同经济社会发展自然一体，长久发展推进下去的要设。因而，本研究在惯常完全量化的评价指标项构建之外，结合国务院发展研究中心的年度民生调查数据(《中国民生调查报告》)，汲取其中同健康河南紧密联系的主观调查结果，将民众对当地卫生服务、食品安全、环境改善的满意度揉进本研究构建的评价指标体系之中，以形成主客观互为补充的评价工具。

2.5 反映农业农村省情的指标农业人口大省是河南最鲜明的特征，指标体系的设计将此特点融贯其中并进行强调，例如在卫生人力中强调农村卫生技术人员数，在政治意愿上特别选定国家卫生县城乡镇、全民健康生活方式行动县区的建设努力以期呼应河南省情，其他则体现在诸如农村饮水安全、农村散煤替代、土壤安全利用、农村健身工程、农村养老设施建设等方面的集中努力。

3 评价指标项的筛选

3.2 咨询过程与筛选结果首轮专家咨询的结果显示，大多数测量指标项通过了专家意见的一致性检验，8项指标存在意见分歧，结合专家意见进行的调整包括，将孕产妇死亡率调整至健康水平维度，且重新选择术后非预期重返率作为卫生服务的质量标度。虽然WHO推荐的评价清单中将孕产妇死亡率作为卫生服务质量的测量标度，但通常将其作为健康水平的代表指标更符合一般认识，也更好的同国家《“健康中国2030”规划纲要》中对健康水平的界定标准相一致。其次，将反映卫生服务效率的卫生服务DEA指数改为平均住院日，后者为反映卫生服务综合效率、效益的金指标，经此调整可以简化计算，提高后续评价的实际可操作性。同时将乡镇卫生院病床使用率从表征卫生服务体系结构合理性的维度调整至卫生服务效率维度。专家意见显示，平均住院日和病床使用率均为衡量卫生服务系统运转效率的通行指标，而通过乡镇卫生院病床使用率可表征当前河南对农村地区进行基础设施与人力帮扶后，其资源的实际运转效能。第三，在卫生筹资维度将人均医保筹资额度调整为人均卫生总费用，以扩大并延展卫生筹资的界域，从而更加贴合大卫生的基本理念，后者除了就医看病等基本医疗服务支出外，另包含了政府、社会以及个人围绕所有卫生健康改善活动所筹措的全部资源的货币化表述。第四，将空气优良率改为PM2.5年均浓度，突出主要矛盾，回应社会关切。将六大高载能行业产值占工业总产值比重调整为单位GDP煤炭消费量，因为煤炭仍是河南能源结构中的支撑力量，而燃煤是河南省PM2.5的首要来源，该指标可反映出河南中远期产业升级，能源结构调整的努力。第五，在政治意愿维度，将政府卫生支出弹性系数改为政府卫生支出占财政支出的比重，以适应河南这类财政困难省区的基本财政可负担实际。第六，将代表卫生服务资源配置公平性的指标执业(助理)医师集中指数放入卫生人力维度。

对以上修改过的指标项再次进行专家咨询，在所有专家意见得到一致性结果的基础上，通过对专家共识值的计算与门阀值的设定对原始指标集进行筛选。本研究计算出门阀值为6.759 4，以此为依据约减掉以下专家共识值低于门阀的指标项：药占比、食源性疾病暴发事件数、人均公园绿地面积、城市燃气普及率、每千人口专业公共卫生机构卫生技术人员数、健康服务供需平衡系数、每千人口社会服务床位。最终得到如下指标体系。

表1 健康河南评价指标体系

4 实证试评价

为检验《“健康中国2030”规划纲要》中提出的12个主要建设指标同本研究所构设的指标体系间评价结果的整体一致性。本研究以2015年为基线时间点，利用熵值法得出权重(上表括号中数值)，计算河南以及其他省区的综合得分，然后比较本研究成果同国家设定的主要目标间的整体一致性。具体的，由于散点图显示二者具有明显的线性相关特征，但变量不符合双变量正态分布假设(S-W正态性检验的结果显示国家版12项指标的评价结果符合正态分布假设，而本研究得出的评价结果不满足正态性假设，不满足皮尔逊相关检验的双正态性要求)，因而本研究选用Spearman相关系数反映二者的一致。结果显示Spearman秩次相关系数为0.734，P<0.001，两评价指标计算出的各省区综合指数值具有显著相关性。即本研究所构设的健康中国评价指标体系同国家《“健康中国2030”规划纲要》中提出的12项主要建设指标保持了一定的结果一致性，而本研究从河南的实际与特点出发所构建的评价指标体系较之《“健康中国2030”规划纲要》中12项核心指标的测度结果，可使河南省同整个国家的分异再进一步扩大，河南相对于国内其他省区的综合评分方差由0.001 5扩大至0.027 5，河南的相对秩次亦下降了两位。具体至65项评价指标中，河南在全国31省区中秩次均值为18.57，在近半指标项上的秩次排在全国后十位，近2/3指标项上的秩次表现排在全国平均的后半段，即河南在诸方面的表现落后于全国多数省区，其自身的弱势与不足更加突出，也进一步印证了本研究所炮制工具的针对性及其在健康河南落地中进行二次聚焦的实践意义，丰富了原健康中国的评价层次，为健康中国在河南的落地与持续有效实施提供了一套测度与评价的工具。