三维适形放疗联合PPF化疗方案治疗中晚期食管癌的效果

曹彦飞，王旸，饶石磊，杨峥，牛兵，张乐

(南阳市中心医院 放射治疗科，河南 南阳 473000)

因中晚期食管癌(esophageal carcinoma，EC)患者多错失最佳手术时机，放射治疗是主要治疗手段，其中三维适形放疗(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)可精确定位肿瘤，通过相对合理分布的剂量来降低对周边正常组织的损伤，在治疗肿瘤上具有一定效果[1]。但是中晚期EC由于受到疾病复发、远处转移的影响，治疗效果不理想。有研究发现，同步放化疗方案可改善中晚期EC患者预后[2]。而化疗方案较多，顺铂、平阳霉素、5-氟尿嘧啶(PPF)化疗方案可提高中晚期EC的局部控制率，短时内可缓解肿瘤负荷。本研究旨在探讨3D-CRT联合PPF化疗方案治疗中晚期EC的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2020年5月南阳市中心医院收治的90例中晚期EC患者为研究对象，按随机数表法分为对照组(45例)与观察组(45例)。对照组中男29例，女16例；年龄37～76岁，平均(60.58±2.46)岁；Ⅲ期19例，Ⅳ期26例。观察组中男31例，女14例；年龄35～78岁，平均(60.62±2.48)岁；Ⅲ期21例，Ⅳ期24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会审批。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合EC相关诊断标准[3]；②卡诺夫斯基健康状况量表[4]评分≥70分；③MRI或CT等影像学检查证实有可测量的病灶；④肝、肾功能及白细胞计数正常。(2)排除标准：①合并自身免疫性疾病；②存在远处转移；③治疗前具有食管出血、穿孔征象；④合并其他恶性肿瘤；⑤于治疗6个月内病死。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受3D-CRT治疗。患者取仰卧位，对胸部及头、颈、肩进行体位固定(利用热塑体膜)；采用CT机(西门子，Volume Zoom型)扫描主要肿瘤靶区，层厚5 mm，扫描患者颈部、两侧肺全部及上腹部，结束后，将影像资料传送至3D-CRT计划治疗系统中，进行图像三维重建。临床医生根据食管钡餐造影X线片、纤维食管镜并结合CT扫描图像勾画肿瘤靶区及邻近危及的器官(包括肺脏、气管、脊髓)，确定肿瘤靶体积、临床靶体积、计划靶体积后确定治疗方案：采用6 MV直线，每次1.80～2.15 Gy，每日1次，每周5次，总剂量在50～70 Gy。以21 d为1个周期，连续治疗3个周期，可根据患者的耐受程度调整剂量。

1.3.2观察组 接受3D-CRT联合PPF化疗方案治疗。3D-CRT方案与对照组一致，于治疗第1～3天，持续给予30 mg·m-2顺铂(Hospira Australia Pty Ltd，注册证号H20140372)静脉滴注；第1、3、5、7天给予6 mg·m-2平阳霉素(吉林敖东药业集团延吉股份有限公司，国药准字H20123357)肌内注射；第1～5天，持续给予500 mg·m-25-氟尿嘧啶(黑龙江福和制药集团股份有限公司，国药准字H23021711)静脉滴注。治疗期间及时处理患者相关并发症，以21 d为1个周期，连续治疗3个周期。

1.4 评价指标(1)近期疗效。治疗3个周期后，行CT、食管造影、超声等检查实体瘤变化情况，参照WTO的实体瘤的疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST 1.0)[5]评估疗效。①完全缓解(complete response，CR)：靶区病灶消失，且持续时间>4周；②部分缓解(partial response，PR)：病灶最大直径之和缩小≥30%，且持续时间>4周；③疾病稳定(stable disease，SD)：病灶最大直径之和缩小<30%，或增加≤20%，但未出现新病灶；④疾病进展(progressive disease，PD)：病灶最大径之和增大>20%或出现新病灶。总有效率(overall response rate，ORR)为CR率和PR率之和。(2)免疫功能。治疗前、治疗3个周期后，取患者空腹肘静脉血3 mL，以3 500 r·min-1离心15 min，离心半径为13.5 cm，采用流式细胞仪(美国，BD FACSCanto Ⅱ)检测患者的T细胞亚群，包括CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD4+/CD8+。所有操作需严格按照相关说明书进行。(3)药物副作用。治疗期间，参照《临床肿瘤学手册》[6]评估放化疗期间患者药物毒副作用(骨髓抑制、消化道不良反应、肝肾功能损伤等)。

2 结果

2.1 近期疗效治疗3个周期后，观察组ORR率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组近期疗效比较(n，%)

2.2 免疫功能治疗前，两组CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个周期后，两组CD3+/CD4+水平均低于治疗前，CD3+/CD8+水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组免疫功能比较

2.3 药物毒副作用治疗期间，观察组与对照组药物毒副作用发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组药物毒副作用比较[n(%)]

3 讨论

EC是临床常见的恶性肿瘤之一，因起病隐匿，就诊时患者多处于中晚期，大部分失去最佳手术机会，多进行放射治疗及全身化疗。放射治疗可最大限度地提高肿瘤靶区的剂量来杀灭肿瘤细胞，但周围正常组织也受到不必要的照射，造成组织损伤，可影响治疗进程。因此，需采取更为有效的治疗方案提高治疗效果。

目前，临床治疗中晚期恶性肿瘤已从单一的治疗方案逐步转为综合治疗，由于化疗药物对肿瘤细胞具有杀伤力，可缩小肿瘤体积，因而与放射治疗结合在提高放疗的敏感性上可能具有一定的作用。因此，本研究观察了3D-CRT联合PPF化疗方案治疗中晚期EC的情况，结果显示，治疗3个周期后，与对照组相比，观察组ORR率较高，提示3D-CRT联合PPF化疗方案治疗中晚期EC可提高近期效果。分析其原因可能是3D-CRT利用CT图像重建三维的肿瘤结构，可根据放射线穿透不同组织的衰减系数来设计照射方案，使剂量分布的形状在三维空间上与靶区形状相同，进而最大程度地消灭病灶[7]。与常规放疗相比，3D-CRT可以使剂量分布更加均匀一致，使靶区体积接受到足够照射剂量，同时降低周围正常组织的受量。但3D-CRT仍对周围正常组织造成一定的损伤，加上恶性肿瘤患者机体免疫力低下，可进一步增加机体不良反应，需引起重视[8]。PPF化疗方案中顺铂与平阳霉素均可抑制肿瘤细胞的DNA合成，影响癌细胞代谢功能，促使癌细胞变性、坏死；5-氟尿嘧啶对增殖细胞的各个周期均有一定的作用，可干扰DNA的合成[9]。可见，PPF化疗方案可抑制或杀灭3D-CRT中残留病灶，促进癌细胞进一步变性、坏死，因而PPF化疗方案与3D-CRT联合运用后可在早期控制或消灭隐匿的肿瘤细胞，进一步提高近期疗效。

放化疗患者往往存在着免疫功能下降，而免疫状态受到抑制时，免疫系统识别、清除体内突变细胞的能力低下，易于肿瘤的增殖，可导致临床治疗失败[10]。本研究结果显示，治疗前后两组间CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD4+/CD8+水平差异无统计学意义，提示较单纯放疗，PPF化疗方案联合3D-CRT治疗不会加重免疫功能紊乱。分析其原因可能是5-氟尿嘧啶的半衰期较短，对正常组织损伤较轻；平阳霉素作用性较强但毒性较低，对骨髓造血系统的影响较小，因而联合用药不会进一步导致机体免疫功能受损[11]。此外，本研究还观察了治疗期间的毒副作用，两组间差异无统计学意义，可见PPF化疗方案与3D-CRT联合治疗中晚期EC不增加药物毒副作用，该方案具有可行性。

综上所述，采用3D-CRT联合PPF化疗方案治疗中晚期EC可提高临床效果，且不增加单纯放疗引起的免疫抑制状态及药物毒副作用，值得临床推广。