参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味对慢性心力衰竭患者血清炎症因子、心功能及生活质量的影响

余承云，余敏，王秀秀

近年来，慢性心力衰竭（CHF）发生率逐渐上升，住院死亡率为4.1%，中重度患者5 年死亡率高达30～50%[1]。现代医学主要通过药物和心脏再同步化治疗等方法，虽然可显著改善症状，但治疗不良反应较多，非药物治疗又面临适应证、费用、技术等问题，难以推广。祖国传统医学提倡整体观念和辨证论治，中医药在改善CHF患者心衰症状、提升运动耐量、改善生活质量及减少再住院次数等方面具有整体调治优势[2]。本研究探讨参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗CHF的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2020 年9 月浙江省淳安县中医院收治的CHF 患者192例。纳入标准：（1）符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中CHF 诊断标准；（2）符合心肾阳虚型诊断标准[4]；（3）患者及家属均知情研究，病例资料完整；排除标准：（1）精神疾病、恶性肿瘤；（2）预计生存期＜6 个月；（3）病原体感染；（4）严重瓣膜疾病、急性心肌炎。根据随机数字表法分为两组，各96例。对照组接受现代医学治疗，其中男56例，女40例；年龄53～83 岁，平均（64.5±5.6）岁；病程5～18 年，平均（11.5±4.2）年；原发病为扩张型心肌病10例，风湿性心脏病12例，高血压性心脏病44例，冠心病30例；纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅱ级36例，Ⅲ级44例，Ⅳ级16例。观察组在对照组基础上接受参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗，其中男60例，女36例；年龄58～85 岁，平均（65.1±5.8）岁；病程7～22年，平均（12.1±4.2）年；原发病为扩张型心肌病8例，风湿性心脏病14例，高血压性心脏病38例，冠心病36例；NYHA分级Ⅱ级34例，Ⅲ级44例，Ⅳ级18例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组常规抗感染、吸氧、纠正酸碱平衡和电解质紊乱、限制钠盐摄入等常规治疗，口服呋塞米（北京太洋药业有限公司，生产批号：20151012，规格：20 mg/片），初始剂量1～2 片/次，qd，必要时6～8 h 后增加1～2 片；地高辛（杭州赛诺菲制药有限公司，生产批号：20151222，规格：0.25 mg/片）0.125～0.5mg/次，qd；贝那普利（北京诺华制药有限公司，生产批号：20140521，规格：5 mg/片），初始剂量2.5 mg/次，qd，若心衰症状无缓解则增加至5 mg/次，最高剂量不超过10 mg/次；美托洛尔（珠海经济特区生物化学制药厂，生产批号：20160243，规格：25mg/片），初始剂量6.25 mg/次，2～3 次/d，后续根据病情增加6.25～12.5 mg，2～3 次/d，最大剂量不超过300～400 mg/d；螺内酯（北京中新制药厂，生产批号：20161123，规格：20 mg/片），1 片/次，qd。

观察组在对照组基础上接受参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗。药物组成：党参10 g、制附子10 g、白术10 g、黄芪30 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g，全自动煎药机煎药，分装于150 ml 小袋，嘱患者保存于4℃环境，1 袋/次，3 次/d。两组患者均连续治疗28 d。

1.3 观察指标（1）中医症候积分：根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]评价。（2）临床疗效：参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》、NYHA分级评价。（3）生活质量：治疗前后采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）[6]评价。（4）6 min 步行试验（6MWT）。（5）心功能指标：治疗前后使用GE730 彩色多普勒超声诊断仪进行心脏彩超检查，测定左室射血分数（LVEF）、心排出量（CO），计算心脏指数（CI）=CO/体表面积（m2）。（6）血清指标测定：治疗前后测定脑钠肽（BNP）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平。（7）不良反应。

1.4 统计方法 选用SPSS 26.0 统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗后显效56例，有效28例，无效12例，总有效率87.5%；对照组显效24例，有效44例，无效28例，总有效率50.0%。两组临床疗效差异有统计学意义（2=8.084＜0.05）。

2.2 两组治疗前后中医症状积分、MLHFQ 评分比较 两组治疗前中医症状积分、MLHFQ 评分差异无统计学意义（均＞0.05）。两组治疗后中医症状积分、MLHFQ 均低于术前，且观察组低于对照组（均＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后中医症状积分、MLHFQ 评分对比 分

2.3 治两组疗前后6MWT、心功能指标比较 两组治疗前6MWT、LVEF、CO及CI 差异均无统计学意义（均＞0.05），两组治疗后6MWT、LVEF、CO及CI 均优于治疗前，且观察组优于对照组（均＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后6MWT、心功能指标比较

2.4 两组治疗前后血清BNP、TNF-、IL-6 及hs-CRP 水平比较 两组治疗前血清BNP、TNF-、IL-6 及hs-CRP 差异均无统计学意义（均＞0.05），两组治疗后血清BNP、TNF-、IL-6 及hs-CRP水平均优于治疗前，且观察组优于对照组（均＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血清BNP、TNF-、IL-6 及hs-CRP 水平变化

2.5 不良反应比较 对照组治疗期间2例轻微头晕，观察组有1例面部发红，自觉面部发热，均未作特殊处理自行好转，其余患者无明显不良反应出现，四大常规、肝肾功能、心电图检查与治疗前对比无明显异常。

3 讨论

祖国传统医学中并无“心力衰竭”病名记载，但有关中医症候描述却很多，如“肢体水肿”、“乏力”、“喘促”、“气短”、“胸闷”及“心悸”等，根据历代医家描述的临床症候，可将“心力衰竭”纳为“水肿”“痰饮”、“喘证”、“心悸”及“瘀血”等范畴。关于其病因历代医家颇有见解，但总归可概括为内因（情志失调、劳逸失度、饮食失宜）、外因（湿、寒、风等病邪）及他脏病变（他脏病变日久亦可累及心脏）。心肾阳虚证是CHF 常见证型，多数医家认为其为本虚标实之证、虚实夹杂，以心肾气虚为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标[6]。

本研究探讨参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗CHF的临床疗效，桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论杂病论》，为温阳三方要方，由桂枝、甘草、龙骨、牡蛎组成，其中桂枝、甘草辛甘化阳、扶助心阳，龙骨、牡蛎收敛浮越之气，全方合用具有温通心阳之效[7]。但CHF 患者病情危重，非单一心阳虚，常累及肾脏，并兼有血瘀、痰饮等病理产物，故单用桂枝甘草龙骨牡蛎汤的疗效不够显著，因此临床应用还需辨证加减。本研究合参附汤加味，参附汤出自《妇人良方》，为阳气衰微欲脱要方，由党参和制附子组成，其中党参益气固脱为君药，制附子补火助阳、回阳救逆为臣药，二者配伍可上助心阳、中健脾气、下补肾阳[8]，气阳同救时，佐以白术、黄芪活血利水，诸药合用共奏益气、温阳、利水之效。本结果证明参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗CHF疗效显著，可有效改善心功能，提升生活质量，且安全性高。同时，本研究结果提示参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗可能通过抑制炎症反应发挥疗效。其机制可能与参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤中中草药具有多种机制有关[9]。