飞秒激光辅助白内障摘除术术中前房乳化硅油致晶状体前囊及晶状体核不完全切开1例

刘帅帅 杨秀敏 杨云 刘勇

患者女性，47岁。2018年9月11日因左眼视网膜脱离接受了玻璃体切除术和硅油填充术，3个月后拟行白内障摘除联合人工晶状体植入及硅油取出术。术前检查：左眼视力0.04，非接触式眼压左眼18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，角膜透明，前房深，裂隙灯下未见前房存在明显乳化硅油，晶状体混浊(C2N1P2)，散瞳后检查眼底视网膜平伏。术前Pentacam未见明显前房乳化硅油存在，超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)示周边脉络膜未见明显脱离，但术前UBM忽略了前房情况，且术前未行房角镜检查房角。用Lenstar LS900行左眼生物学测量，眼轴长29.46 mm，选择植入人工晶状体(MCX11ASP+11.0 D)。和患者沟通手术方式后，选择行飞秒激光辅助白内障摘除手术联合人工晶状体植入及硅油取出术。术中患者仰卧位，双眼向正前方凝视，负压吸引环固定左眼球后对接到激光平台。屏幕显示前房轴位图像，前囊膜直径设置为6.3 mm，能量7 mJ，晶状体劈核直径5.5 mm，晶状体核采用四分法，能量为8.7 mJ。手术按步骤进行前囊膜切开及晶状体核劈开步骤。于2点和5点位距角膜缘3.5 mm处制作巩膜结膜23G穿刺口，前房注入透明质酸钠，使用撕囊镊移除前囊膜时可见上方12点钟位晶状体前囊膜未切开，晶状体核未完全劈开，用撕囊镊完成前囊膜撕除，再行水分离、晶状体核超声乳化摘除及皮质移除，囊袋内植入人工晶状体。最后通过2点位23G灌注管取出玻璃体腔硅油。术后回顾飞秒激光治疗过程，发现部分区域未见前节相干光层析成像术(anterior-segment optical coherence tomography，AS-OCT)信号穿透，沿内皮可清楚地看到一条高反射线(图1)，实时图像上可见深色阴影区(图2)，再回顾术前所有检查结果，UBM提示前房存在乳化硅油造成的“鬼影状”影像(图3)，由此明确术中角膜后高反射带应为乳化硅油，且影响了此处激光穿透造成囊膜切开失败。但通过手动撕囊完成囊口制作并植入人工晶状体及完成硅油取出后，术后1年随访视力0.3。

讨论：硅油是视网膜脱离复位手术中最常应用的填充物之一，临床上常用的硅油粘度为1000或5000centistokes (cSt)。高粘度硅油更耐乳化，因为物质的粘性越高，张力越大，但同时应用小口管径灌注管进行硅油注入或者取出时会增加难度，一些表面活性物质如低密度脂蛋白、纤维蛋白、血清等可能会增加乳化风险[1]。乳化后的硅油会迁移到眼球任何部位，如迁移到前房，则可能引起角膜、晶状体病变或阻塞小梁网继发青光眼等一系列的并发症[2]。同时少量前房内硅油在坐位检查时会隐藏在上方房角，这在常规裂隙灯、Pentacam检查方式下难以被发现，当患者卧位我们使用A超测量眼轴时，乳化硅油可能会影响人工晶状体屈光度的计算。因此，建议有硅油填充手术史的患者在FLACS前必须进行仔细的前房检查，排除前房存在乳化硅油可能。白内障术前对前房检查可以采用房角镜、AS-OCT、UBM检查。房角镜检查可以在患者坐位时直观的发现上方房角的硅油乳化颗粒，也是术前最简单实用的方式，但需要配合裂隙灯照相记录客观结果；OCT检查图像一般显示沿着内皮有一条高反射线，如FLACS术中AS-OCT图像所示(图1)，这与Errera等[3]关于模型眼注射乳化硅油后，在AS-OCT中观察到高反射信号的报道是一致的，角膜后高反射区下未显示晶状体前囊膜的成像，提示乳化硅油阻止了AS-OCT信号的穿透。提示术前常规行AS-OCT房角

检查模式对术前发现前房乳化硅油有很大帮助。而Pentacam未发现上方房角隐藏的硅油乳化颗粒考虑和Pentacam对房角检查的有限性有关，特别是上方房角受眼睑遮挡有关。李文华[4]等研究提示UBM对眼前节部硅油有着清晰的成像，对充分了解硅油在眼内的分布状态及硅油填充术后眼前节的各种增殖性变化及硅油与这些增殖的关系起着重要的作用，而且显示了硅油填充前房后产生的特征性"鬼影"影像。结合本病例情况，对于硅油眼行FLACS术前建议常规行UBM检查，因为UBM检查不受角巩膜缘血管翳影响，能清晰显示眼前节影像，同时因UBM为卧位检查，卧位时乳化硅油将从上方房角往角膜中央迁移，对前房乳化硅油的发现率可能会更高。本例患者视网膜脱离复位术中填充的是博士伦Oxane5700高粘度硅油，但术后3个月就出现了硅油乳化现象，因此对于硅油眼并发白内障欲行FLACS之前对前房的仔细检查非常重要，以确定前房是否存在乳化硅油，避免影响FLACS术中激光穿透。同时对于因白内障较重等原因，需要用A超检测眼轴等数据时，术前仔细检查排除前房硅油影响，以确保测量结果的准确性。最后即使术前房角镜、AS-OCT、UBM未发现前房乳化硅油存在，在行激光扫描前，观察术中OCT图像中是否存在角膜后表面高反射信号也很重要，如术中AS-OCT提示异常角膜后表面反射信号较宽，建议术中更改手术方式，避免前房迁移的乳化硅油可能造成前囊膜不完全切开或晶状体核不完全劈开风险，对于少量的前房乳化硅油引起的术中囊膜切开不全也可以通过手动撕囊完成。