基于OCT分型的特发性黄斑前膜经25G玻璃体切除术后的疗效评估和比较

郑洁 许亚静 李小凤 刘伦

特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是一种常见的可导致视力下降的黄斑部疾病，临床上50岁以上人群多见，随年龄增加患病率增高。黄斑前膜收缩可以对黄斑部视网膜组织造成牵引，表现为视网膜厚度增加和视网膜皱褶，随着病程进展，可造成黄斑部结构明显破坏，进而导致明显的视力下降及视物变形等症状[1]。手术是目前IEME有效的治疗方法，可明显改善视力，降低中心凹视网膜厚度。相干光层析成像术(optical coherence tomography, OCT)是黄斑前膜诊断的金标准，但黄斑前膜患者OCT下的黄斑形态各异，本文拟根据黄斑中心凹形态的不同对患者进行定量分组，分析比较不同分组患者的最佳矫正视力(best corrected visual acuity， BCVA)和黄斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)。现将结果报道如下。

资料与方法

一、对象

采用回顾性研究设计。收集2018年6月至2020年3月于安徽医科大学第一附属医院眼科经眼底检查及OCT确诊的68例(70只眼)连续治疗的特发性黄斑前膜患者的临床资料,其中男性24例( 24只眼),女性44例( 46只眼)。年龄49～78岁，平均(66.26±8.56)岁。病程 4～36个月,平均(14.38±6.54)个月。

1.临床资料纳入标准:(1)眼底检查见后极部金箔样反光、局部血管扭曲或视网膜皱褶等黄斑前膜特征； (2)OCT检查确诊存在黄斑前膜，表现为仅有黄斑区视网膜表面的高反射条带； (3)BCVA≤0.4或有明显视物变形症状影响日常生活的患者；(4)手术后随访时间≥6个月。

2.排除标准:(1)中重度白内障导致眼底看不清或影响相关检查的； (2)有损害黄斑功能或结构的疾病如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞或年龄相关性黄斑变性等；(3)既往眼部手术史,眼外伤史、糖尿病等原因导致的继发性黄斑前膜；(4)随访期间出现高眼压或白内障加重等并发症影响检查者；(5)各种原因导致失访者。

二、方法

1.眼科检查:所有患眼术前及术后随访时BCVA、裂隙灯显微镜结合前置镜行眼前后节检查、眼压及OCT检查。采用国际标准对数视力表进行BCVA检查并转换为最小分辨角对数 (logMAR)视力记录。

2.OCT检查：采用美国Optovue光学相干断层扫描仪检查，分别行Retina Map模式检查CMT和行Radial Lines模式进行黄斑中心凹形态定量分型[2]。选取清晰的Radial Lines模式的黄斑中心凹图像，采用仪器自带软件在一条水平径向上分别测量黄斑中心厚度A和距离中心两侧1 mm处视网膜厚度(X，Y),分别计算A与X，Y的比值，取两次平均值为R。R值作为该次测量黄斑中心凹形态的分型指标。根据R值的不同，黄斑中心凹形态可分为3型。R≤0.92为凹陷型，共11只眼；0.92

3.手术方法:所有患者均使用爱尔康公司Constellation玻璃体手术操作系统行25G玻璃体切除术联合黄斑前膜及内界膜剥除手术。行标准经睫状体平坦部三切口玻璃体切除术后，玻璃体腔注射曲安奈德辅助染色黄斑前膜及玻璃体后皮质并剥除；注射吲哚菁绿辅助染色后剥除约4个视盘直径大小范围的内界膜；关闭切口前向玻璃体腔内填充过滤气体或平衡液。手术均由同一高年资副主任医师操作。

三、统计学分析方法

所有数据使用SPSS 23.0 进行统计分析，手术前后数据进行了正态性检验、球形检验。采用单因素重复测量数据方差分析进行组间和组内比较。

结 果

一、最佳矫正视力(表1)

表1 各组最佳矫正视力比较(logMAR)

平坦组：患眼术前平均logMAR BCVA为0.64±0.21，手术后1、3、6个月平均logMAR BCVA分别为0.50±0.21，0.39±0.21，0.35±0.17；均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

隆起组：患眼术前平均logMAR BCVA为0.84±0.39，手术后1、3、6个月平均logMAR BCVA分别为0.64±0.26，0.53±0.27，0.50±0.28；均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

凹陷组：患眼术前平均logMAR BCVA为0.69±0.29，手术后1、3、6个月平均logMAR BCVA分别为0.51±0.23，0.53±0.22，0.51±0.23；均较术前有所降低，但术后1个月和6个月差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月差异无统计学意义。

二、黄斑中心凹厚度(表2)

表2 各组黄斑中心凹厚度比较(μm)

平坦组：患眼术前平均CMT为(397.35±84.46)μm，手术后1、3、6个月平均CMT分别为(381.30±61.10)μm，(354.13±59.00)μm，(316.91±47.29)μm；均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

隆起组：患眼术前平均CMT为(502.81±109.89)μm，手术后1、3、6个月平均CMT分别为(432.42±93.74)μm，(396.89±92.96)μm，(361.17±83.70)μm；均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

凹陷组：患眼术前平均CMT为(391.36±23.48)μm，手术后1、3、6个月平均CMT分别为(345.18±18.17)μm，(322.09±16.09)μm，(297.46±12.67)μm；均较术前有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

三、不同分组术后6个月较术前BCVA和CMT变化值比较(表3)

表3 各组术后6个月与术前BCVA和CMT变化值比较

平坦组术后6个月平均logMAR BCVA较术前变化值为(0.29±0.04)，隆起组术后6个月平均logMAR BCVA较术前变化值为(0.34±0.05)，凹陷组术后6个月平均logMAR BCVA较术前变化值为(0.18±0.08)，3组之间变化值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

平坦组术后6个月平均CMT较术前变化值为(80.43±56.04)μm，隆起组术后6个月平均CMT较术前变化值为(141.64±123.58)μm，凹陷组术后6个月平均CMT较术前变化值为(93.91±71.77)μm，3组之间变化值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

不同原因导致某些细胞在视网膜的内表面增殖形成纤维膜，纤维膜在视网膜上会形成切线、前后及向心牵引力，当纤维膜位于黄斑附近时称为黄斑前膜。黄斑前膜根据病因不同分特发性黄斑前膜和继发性黄斑前膜，后者继发于其他眼底病，如视网膜脱离、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变以及一些眼底手术之后。IMEM占黄斑前膜的80%[3]，确切发病机制并不十分清楚，可能与玻璃体在后脱离的过程中视网膜交界面损伤修复有关[4]，多数学者认为其可能系玻璃体不完全后脱离或后极部玻璃体劈裂导致玻璃体细胞、视网膜胶质细胞、RPE细胞及成纤维细胞等迁移、增生有关[5，6]。黄斑前膜的收缩可以使黄斑区不规则皱褶、黄斑部视网膜增厚、中心凹形成异位，造成黄斑部的结构的破坏，进而造成视功能的损害。视功能的损害程度与视网膜皱褶、变形状况、膜牵拉程度及视网膜水肿程度密切相关。

玻璃体切除联合黄斑前膜及内界膜剥除手术能一定程度恢复黄斑解剖结构，有效提高患眼视力，是目前治疗IMEM的主要手术方式[7]。 25G微创玻璃体切除术具有的以下优点：(1)直接经结膜巩膜穿刺，无需缝合，手术时间短；(2)切口小，仅0.5 mm，且有套管保护，器械进出眼内时可减少对眼内组织的扰动，减少玻璃体视网膜切口嵌顿的机会，降低与手术切口相关并发症的发生率[8]； (3)手术中眼球密闭状态好，穿刺口不容易漏水，手术中眼压维持平稳；(4)切割速率快，切割效率高；(5)无需巩膜和结膜缝线，减轻患者局部线结反应，刺激症状轻微，患者术后不适感轻，术后视功能恢复快。使用25G微创玻璃体切除手术治疗IEME可以得到良好的解剖恢复和缩短视力康复时间，并且不增加术后并发症。近年来，许多研究证实联合内界膜剥除术可清除纤维细胞组织增生的支架，因此可以减少IMEM的复发率[9]。虽然也有研究证实ILM剥除可造成视网膜组织一过性损伤，但术后可逐渐恢复。本文患者均采用的是25G微创玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除手术治疗，术后随访6个月内患者无IMEM复发，且各组患者BCVA均较术前提高，CMT均较术后降低，证明25G微创玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除手术确实是有效的治疗IMEM的方法，这与大量的研究者结果一致。

CMT是指黄斑中心凹处玻璃体视网膜界面和视网膜色素上皮层之间的距离，多数IMEM患者CMT均不同程度增加。早期IMEM主要对视网膜内层结构产生牵引作用，造成内层视网膜增厚、皱褶及视物变形，此时视力可能并无明显下降。随着病程的延长，黄斑前膜的持续牵引，改变了视网膜外层结构，位于外层视网膜的椭圆体带、视锥、视杆细胞遭到破坏，进而引起视力下降[1]。迄今为止，大量研究致力于探讨影响黄斑前膜预后的相关因素，结果也证实很多因素共同影响术后视力的变化，目前唯一被大量证实比较确切的因素就是术前视力，术前视力越好，术后视力恢复更好。除此之外，如黄斑中心凹厚度、椭圆体带完整性及光感受器外节长度等，也都会对IMEM患者的视力产生影响，但各研究中结果不是完全一致[10-13]。

本研究重点关注OCT不同分型的IMEM经25G玻璃体切除术后不同时间段视力变化和黄斑厚度变化的差别。隆起型患者，术后各访视时间的BCVA均较术前提高，且在各组中视力提高程度最大；CMT均较术前降低，且在3组中CMT下降程度最大。这可能与该型患者基线视力最差，基线中心视网膜厚度最厚有关。大部分隆起型患者的术前CMT超过500 μm，术后恢复时间较长，在术后6个月内的观察时间里，OCT形态极少改变为正常的凹陷形态，但BCVA和CMT均随着时间的延长持续改善。临床上许多OCT表现为凹陷型的IEME患者由于视力较好，一般不考虑手术。故本研究纳入的凹陷型患者数量最少，均为主诉视物变形严重且最佳矫正视力低于0.4。该组在术后第1个月、第6个月的BCVA均较术前提高，第3个月时BCVA较术前虽没有明显提高，但视网膜厚度较术前降低。说明即使是凹陷型患者，只要存在视力下降或者视物变形等严重影响视功能的症状，仍可以通过积极手术取得良好效果。本研究依据黄斑中心大体形态测量定量分组，虽各组患者术后6个月logMAR BCVA和CMT虽都有明显下降，但各组间统计学没有差异，说明术前仅依据OCT上黄斑中心凹大体形态分型，可能无法预测患者术后视力变化情况。

本研究存在一定局限性：本研究为回顾性研究，且研究例数有限，黄斑前膜导致整个黄斑区视网膜厚度增加，仅分析黄斑中心凹厚度尚不足以评判整体视网膜厚度变化。拟在日后的研究中加入黄斑区视网膜体积的变化和黄斑中心凹内外层结构的统计对比分析。