急性共同性内斜视的临床特征分析及手术治疗体会

陈晓斌 黄菊芬 李维娜

急性共同性内斜视(acute acquired comitant esotropia, AACE)是一种急性发生的、较少见的、在大龄儿童和成年人中均可发生的共同性内斜视，其特点是急性发病伴有水平同侧复视，无调节因素，神经系统检查正常[1]。有报道在儿童斜视患者中仅占0.3%[2]，病因尚未完全明确，近年来在临床工作中发现其发病率有上升趋势。本病临床上报道例数较少，对其手术方案还未完全确定，多数学者认为应在术中结合患者眼位、眼球运动及患者自觉复视轻重程度予以适当调整方案。本研究选取从2016年2月至2020年2月就诊于中国人民解放军第910医院眼科的16例AACE患者，保守治疗6个月后采取手术治疗。旨在探讨该病的临床特点、手术治疗方案及效果。

资料与方法

一、基本资料

选取2016年2月至2020年2月在我科就诊并随访6个月以上的16例AACE患者作为研究对象，均符合以下纳入标准：(1)突发内斜视，并伴水平同侧复视；(2)各个方向复视像间距相等；(3)无眼外肌麻痹体征；(4)颅脑CT或MRI检查及神经科会诊无神经系统的器质性病变。按就诊时间先后顺序予以编号1～16。其中男性13例，女性3例，年龄10～34岁，平均(21.38±6.65)岁；发病时间为6～72个月，平均20个月。患者基本情况见表1。

表1 患者基本情况

二、方法

1.术前检查：所有患者均详细询问病史，包括家族史，有无外伤史、弱视治疗遮盖史等；详细询问近距离(≤30 cm)用眼情况，并向家属求证患者用眼时长及持续时间。所有患者均行睫状肌麻痹验光，12岁以下应用1%硫酸阿托品眼用凝胶点眼，3次/d，连续3 d；12岁及以上者应用复方托吡卡胺滴眼液，每间隔10 min滴眼1次，共4次，随后进行视网膜检影验光，屈光度以等效球镜度表示(球镜度数+1/2柱镜度数)；应用同视机查三级视功能及进行各个诊断眼位上斜视度的检查；采用Titmus立体视图进行近立体视的检查；采用三棱镜交替遮盖法，测量患者注视调节性视标时第一眼位上的远近斜视度。所有患者均经保守治疗并减少近距离用眼时间，待斜视度及复视程度稳定6个月以上，方采取手术治疗。

2.手术方法：根据患者平均斜视度，按全矫设计手术量：+30△～+45△者行双眼内直肌后徙术；+50△～+60△者行单眼内直肌后徙+外直肌折叠缩短术，>+60△者行双眼内直肌后徙+单眼外直肌折叠缩短术；在表面+局部麻醉下实施手术，术中测量术眼内直肌附着点距角膜缘距离，结合眼位、眼球运动及患者自觉复视轻重程度予以适当调整手术方案。手术预估方案参考文献[3]。患者手术情况见表2。

表2 患者手术情况

三、术后疗效评价标准

手术成功的标准为：第一眼位无显性斜视，隐斜视度数≤±10 D，复视像消失。术后立体视锐度≤60″为中心立体视，80″～200″为黄斑立体视，400″～800″为周边立体视，>800″为立体视盲。

四、统计学分析方法

结 果

16例患者均无眼部外伤史、家族遗传史及弱视治疗遮盖史，颅脑CT(或MRI)检查及神经内科相关检查均为阴性；16例患者双眼矫正视力均可达1.0，平均屈光度右眼为(-3.70±2.35)D(+0.38D～-8.13D)；左眼为(-3.68±2.59)D(+0.13 D～-8.63 D)。发病前患者平均每日近距离(≤30 cm)用眼时间为(9.13±1.59)h，主要为使用手机与电脑等，持续时间为(6.06±2.07)个月，看近斜视度平均(46.56±14.11)△；看远斜视度平均为(50.38±13.26)△，见表1。Titmus立体视觉图术前检查3例≤60″；4例80″～800″，9例无近立体视。

术中测量，术眼内直肌附着点距角膜缘距离平均为(4.98±0.44)mm。其中+30△～+45△者10例，双眼内直肌后徙平均(4.95±0.50)mm；+50△～+60△者5例，主斜眼内直肌后徙平均5.5 mm，外直肌折叠缩短平均(8.8±1.10)mm；+80△者1例，双眼内直肌后徙5.5 mm，非主斜眼外直肌折叠缩短8 mm。16例患者术后复视均消失，眼位正位。通过患者术眼内直肌距角膜缘距离与手术方案调整量相关性分析得出，患者术眼内直肌距角膜缘距离与方案调整量呈正相关(r=0.717，P<0.01)。

术后随访6～48个月。最后1次复查时，均未发现复发，视觉功能均有不同程度恢复，与手术前比较，手术后双眼视觉功能正常的患者例数明显增加(χ2=12.082，P<0.05)，见表3。Titmus立体视觉图术后检查：5例≤60″；8例80″～800″，3例仍无近立体视。

表3 患者手术前后双眼同视机视觉功能对比(n，%)

讨 论

一、临床特点

AACE于1945年由Burian等首先报道，是一种呈急性发作的后天性获得性内斜视，在临床上偶然遇到儿童、成年人甚至老年人。近几年随着电子产品的普及和生活压力增大，AACE发病率呈明显升高态势，临床特点是突然发生的内斜视并伴有水平同侧复视，无眼外肌麻痹，可有一定程度双眼视功能。Lee等[4]认为近视或轻度远视患者近距离过度使用手机后引起内直肌强直性痉挛，调节和集合的平衡被打破，导致AACE发生。本文16例患者均发生在双眼视觉发育完善后，均以复视为主诉前来我院就诊，并能准确描述复视出现的时间及类型。其中3号、9号、15号及16号患者为大学新生，6号及13号患者为中学生，发病前均有超过8 h近距离书本阅读及课外作业经历；5号及11号患者为鞋厂工人，发病前数月内每日低头赶制鞋面均超过10 h；其余患者均有6 h以上近距离使用电脑、智能手机等电子产品时间。本文认为长时间近距离用眼与AACE发病有关。与Lee等[3]的研究结论一致。

二、临床分型

Burian和Miller根据AACE的临床特点，将其分为3型[5]。Ⅰ型：又称Swan型，发生于双眼融合功能破坏以后，如长期单眼遮盖或各种原因引起的单眼视力下降，此类斜视可能自愈或者变成恒定性斜视而需要治疗[6]；Ⅱ型：又称Burian-Franceschtti型，特点是急骤发生的大角度内斜，多有轻度远视，但不存在调节因素；Ⅲ型：又称Bielschowsky型，多发生在≤-5.00 D的近视患者中，可能同时伴有身体或精神压力，看远同侧复视，看近可融合无复视或复视明显减轻。Ⅲ型AACE发生的机理被认为是由于近视未经矫正，加上长期近距离工作，导致内直肌强直、外直肌减弱，眼的集合与散开之间的力量失衡，逐渐导致内斜视。这类患者看远斜视角大于看近斜视角，看远时出现复视，看近无复视，属于散开不足型内斜视。本文16例患者看近斜视度平均为+46.6△，看远平均斜视度为+50.4△，其中11例看远大于看近斜视度，5例看远看近斜视度相等。本文中有15例近视患者(5例为高度近视)，符合Ⅲ型AACE。

三、治疗

AACE治疗的主要目的是消除复视、矫正斜视，治疗方法有单眼遮盖或验配压贴三棱镜以缓解复视症状、A型肉毒素眼外肌注射和手术治疗[7]。对于AACE不伴明显颅脑疾病的患者，可以选择三棱镜、A型肉毒素注射及斜视手术等治疗。如内斜度数小、复视干扰不大者，可佩戴三棱镜中和复视；但三棱镜存在矫正范围小、患者难以耐受等不足。本文中2号、4号、7号及14号患者斜视角度均偏大，但因惧怕手术而要求保守治疗，佩戴压贴三棱镜后均因自觉视觉质量较差而无法接受。A型肉毒素自2005年起有学者应用于治疗AACE，且取得了较好的治疗效果[8]，但仍有一定局限性，例如药物作用衰减、不稳定；药物易向注射区外扩散；容易造成注射侧眼上睑下垂或并发垂直斜视等[9]。

斜视度数大、无法通过三棱镜矫正或患者无法适应棱镜时，可考虑手术治疗。Weeks等[10]认为，对于正视或轻度远视的AACE患者，应该至少观察6个月，并进一步性神经影像学检查排除了颅内病变后方可进行手术。本文中16例患者明确诊断后，经过保守治疗，在眼位及复视症状稳定6个月以上方采取手术治疗。卢炜等[4]认为，AACE可以按共同性内斜视的常规计算方法计算手术量，但手术量可以偏大；高淑琴等[11]认为，术后眼位应以视远内隐斜、视近外隐斜为最佳，比较符合生理状态，且远期眼位更稳定。本文中手术均按普通内斜视全矫手术量设计，术中测量发现7例患者内直肌附着点靠前，距角膜缘距离明显<5.5 mm。所有患者术前均经神经科检查排除甲亢，说明AACE患者的发病可能存在一定异常解剖因素，可能因为内直肌止点靠前，或长时间近距离用眼、内直肌持续收缩导致肥大，其力量相对较强，外直肌难以抵抗内直肌的内转作用，从而出现斜视，与蔡春艳等的结论一致[12]；也同时说明了眼外肌的形态在斜视发生及发展中起着重要作用[13]。我们在术中结合患者眼位、眼球运动及患者自觉复视轻重程度予以适当调整方案，达到了术后看远内隐斜，看近外隐斜。采用相关分析得知，本文中患者术眼内直肌距角膜距离与方案调整量呈正相关，故术中可将术眼内直肌距角膜缘距离作为参考进行方案调整。

综上所述，AACE以复视为主要症状，多见于近视及长时间近距离用眼患者，手术采取全矫方案设计。我们认为，术中对手术方案进行适当调整，除常规观察眼位、眼球运动及根据患者自觉复视轻重程度外，将患者术眼内直肌距角膜缘距离作为新的参考指标，有一定意义。