运动联合营养干预在老年衰弱病人中的应用效果

张 佟，王 涛，李 耘，寇京莉，岳 敏

首都医科大学宣武医院，国家老年疾病临床医学研究中心,北京 100053

随着我国人口老龄化的不断加剧，我国老年人的比例逐年上升，老年人衰弱的问题逐渐突出。衰弱是指由于个体脆弱性增加，保持自我内在平衡能力下降所产生的临床综合征，表现为机体储备能力和抵御能力下降，对不良结局的易感性增加[1-2]。目前，针对衰弱的干预主要包括药物和非药物两种方法，而药物干预的效果并不确切，且存在诸多不良反应，给予衰弱病人适当的运动康复训练以及营养支持可以改善预后，延长寿命，提高生活质量[3]。本研究旨在通过指导老年衰弱病人进行运动康复及营养支持，观察其对病人的预后有无积极的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年10月在我院老年医学科住院的老年衰弱病人250例。纳入标准：年龄≥60岁；衰弱评估量表评分≥3分。排除标准：恶性肿瘤终末期、严重痴呆不能交流、急性心肌缺血或心力衰竭发作、纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级、急性上消化道出血、外伤骨折不宜运动、存在新鲜下肢深静脉血栓的病人。将入选病人随机分为对照组119例和观察组131例，对照组男83例，女36例；观察组男87例，女44例。

1.2 干预方法 对照组给予常规治疗，观察组在常规治疗的基础上，由护理人员给予病人及家属康复运动及营养支持指导。

1.2.1 康复运动 指导病人进行康复锻炼。规律的运动可以提高肌肉的形态、力量和功能，使有氧代谢和平衡能力得到提高。先从灵活性和平衡性训练开始，继而进行抗阻力和耐力训练，循序渐进。针对每例老年病人不同的情况，选择病人能耐受的运动方式，如散步、快走、慢跑、骑自行车、打太极拳、瑜伽、广场舞等。对于不能自行活动的卧床病人，给予床上被动活动。坚持每周3次运动，每次30～45 min。

1.2.2 营养支持 针对衰弱老年人营养干预的指导建议包括调整膳食结构、增加营养补充剂、纠正不良的饮食习惯等。营养补充剂是指在正常膳食之外所增加的一类以补充膳食不足或特别需要的制品，亦称膳食补充剂[4]，如维生素D、类胡萝卜素、肌酸、氨基酸等。为营养风险筛查（NRS2002）≥3分的病人制定营养支持方案，必要时请营养专科会诊，向病人及家属讲解营养支持的目的和方法。

1.3 观察指标

1.3.1 病人一般资料 比较两组病人的性别、年龄、体质指数（BMI）、NRS2002评分、跌倒风险评分、压疮风险评分、日常生活能力（ADL）评分、衰弱评分及血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及血红蛋白含量。NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会推荐使用的住院病人营养风险筛查方法，所有住院病人入院时采用NRS2002对病人进行营养风险筛查，NRS2002≥3分的病人表示存在营养风险，结合临床制定营养支持方案。跌倒风险评分采用约翰霍普金斯跌倒风险评估量表对所有病人进行跌倒风险评估，0～5分为低风险；6～13分为中度风险；＞13分为高度风险。压疮风险评分采用Braden压疮风险评估量表对病人进行评估，15～18分为轻度危险；13～14分为中度危险；10～12分为高度危险；≤9分为极度危险。ADL评分采用Barthel指数评分量表，总分为0～100分。衰弱采用衰弱评估量表，从疲乏、阻力增加/耐力减退、自由活动下降、疾病情况、体重下降5个维度进行评定，每个维度计1分，无以上症状提示无衰弱，具有其中任意1或2条提示处于衰弱前期；任意3条及以上提示病人存在衰弱[5]。1.3.2 不良事件 记录两组病人出院6个月内不良事件的发生率，不良事件包括各种临床心脑血管急症（如急性脑血管病、急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、心律失常）、肺炎、消化道出血、跌倒、需要急诊抢救的各项疾病以及再住院、死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组病人一般情况的比较采用独立样本t检验，两组病人不良事件发生率比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般情况比较（见表1）

表1 两组病人一般情况比较（±s）

表1 两组病人一般情况比较（±s）

项目年龄（岁）BMI（kg/m2）NRS2002评分（分）跌倒风险评分（分）Braden压疮评分（分）ADL评分（分）衰弱评分（分）总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）三酰甘油（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）血红蛋白（g/L）对照组（n=119）85.38±8.32 22.81±3.93 2.34±1.46 17.21±6.91 17.74±3.31 48.10±26.95 3.57±0.67 62.12±6.52 34.67±4.58 174.62±83.58 1.38±0.92 3.49±1.05 1.16±0.45 2.26±1.03 115.30±23.29观察组（n=131）83.64±8.62 22.72±3.90 2.15±1.33 18.55±6.27 18.06±3.54 51.03±27.52 3.48±0.69 62.20±6.09 34.34±4.76 171.12±73.78 1.36±0.93 3.47±1.02 1.07±0.38 2.10±0.88 114.72±22.19 t值1.610 0.173 1.059-1.589-0.733-0.846 0.996-0.091 0.547 0.349 0.130 0.160 1.767 1.290 0.200 P 0.109 0.863 0.291 0.113 0.464 0.399 0.320 0.928 0.585 0.727 0.897 0.873 0.078 0.198 0.841

2.2 两组病人出院6个月后衰弱评分比较（见表2）

表2 两组病人出院6个月后衰弱评分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人出院6个月后衰弱评分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t值P例数119 131入院时3.57±0.67 3.48±0.69 0.996 0.320出院6个月后2.98±0.86 2.57±0.91 3.567＜0.001 t值11.177 15.878 P＜0.001＜0.001

2.3 两组病人不良事件发生率比较 两组病人不良事件发生率比较见表3。

表3 两组病人出院6个月内不良事件发生率比较

3 讨论

随着我国人口的逐渐老龄化，老年医学逐渐成为一门新兴学科，逐渐引起人们的重视，老年慢性病、老年综合征、共病等概念逐渐被引入。老年衰弱是老年失能的前期阶段，早期识别老年衰弱病人并进行积极干预，可以减少失能及各种合并症、并发症的发生，改善生活质量及预后。由于衰弱受到多种因素的影响，包括运动、行为治疗、营养干预和认知训练等干预措施均已被各地研究者测试及验证。研究表明，运动干预和营养干预的混合干预用于改善老年衰弱状态已被证明有效[6]。多种非药物干预被尝试用于改善社区老年人衰弱状况，部分干预措施的有效性得到了研究证实[7]。

国内外多项研究表明，适当合理的运动可以改善衰弱老年人的预后，美国运动医学协会推荐衰弱老年人采用运动处方（如抗阻力运动和平衡训练）[8]。研究发现，运动能提高老年人的日常生活能力，改善躯体功能，预防、治疗和逆转衰弱。Clegg等[9]发现经过12周的针对日常生活活动（如起床、站立、行走、如厕等），所使用的核心肌肉群进行渐进性肌肉力量加强锻炼，其“起立-行走”计时测试得分明显提高。Chandler等[10]研究发现，对存在轻度功能障碍的社区老年人在家中接受渐进性的下肢力量训练10周后下肢行动能力方面（如起立行走、步速）显著优于对照组。Irving等[11]研究表明，抗阻力运动联合有氧耐力训练可明显改善身体成分、神经功能、心肺健康和骨骼肌力量，这种多元化锻炼被认为是衰弱老年人最有效的运动方式。研究证实，在老年衰弱人群中，即使最衰弱的老年人也可以从任何可耐受的体力活动中获益[12]，衰弱老年人每周应锻炼3次,每次30～45 min[13]。临床医师应根据不同病人实际基线运动能力、衰弱状况、年龄情况相应地调整运动时间及强度。

有效的营养支持对衰弱老年人同样有帮助，因此更多的研究是在运动干预的同时联合进行营养干预，以更好地达到预期干预目标。与营养相关的衰弱危险因素包括了不良饮食习惯（偏食肉类，缺乏蔬菜水果）、过量饮酒、膳食营养素缺乏（如硒、锌、类胡萝卜素、维生素D和维生素E）等。各种氨基酸的摄入在老年人骨骼肌健康中发挥了重要作用，补充氨基酸可改善衰弱[14]。维生素D联合钙剂有助于提高老年人平衡能力，减少老年人跌倒的次数，减少骨折的发生[7]。Trivedi等[15]研究显示，口服维生素D3后，5年间干预组发生骨折的风险降低20%，发生骨质疏松部位骨折的风险降低30%。针对60岁以上人群蛋白质摄入量建议为男性每日65 g，女性每日55 g[16]。另外，衰弱的老年人血清类胡萝卜素含量显著低于非衰弱的老年人[17]。体内类胡萝卜素含量低与握力下降、关节活动范围小关系密切[18]。孟丽等[19]荟萃分析表明，运动对衰弱老年人的膝关节伸展力量有改善作用，补充蛋白质特别是富含亮氨酸的必需氨基酸混合物可以增加肌容量进而改善衰弱状态。同时,将营养和运动混合干预将比单纯营养干预更有效果。

制定个体化的康复营养计划是改善老年人衰弱状态及预防不良事件的有效措施，且提倡在疾病早期及时开展康复治疗，以最大限度地提高病人的生存质量，减少不必要的医疗消费[20]。研究表明，康复运动联合营养干预对衰弱的逆转率为35.6%～47.8%[21]。Liao等[22]分析了运动和蛋白添加对衰弱病人身体成分和身体功能的影响，发现蛋白添加和运动提高了瘦体重四肢肌肉量，但对脂肪量的影响不统一；运动和营养干预提高了衰弱老年人腿部力量和步速，减少了计时起立行走测试的时间。本研究通过入院前对老年病人进行多项评分，了解病人的生理和身体状况，早期发现衰弱病人，早期给予积极干预，指导其进行早期康复运动和营养支持，可以有效降低不良事件的发生率。通过对老年衰弱病人的运动和营养的指导可以改善预后，提高生活质量。本研究亦存在不足之处，观察时间尚短，未能评价其长期效果。

综上所述，联合运动和营养支持能够改善老年衰弱病人的预后。老年综合评估是一种多学科、多领域诊断过程，用于判断衰弱老年人医疗、心理和功能的储备能力，以便为病人制定一个协调、综合的治疗、康复、照护计划和长期随访计划[23]。而在老年综合评估过程中，护理干预是必不可少的，综合护理干预是针对衰弱的主要症状，整合多学科资源，将多种非药物干预措施结合起来，同时用于延缓或者逆转老年人的衰弱状况。区别于老年综合评估，综合护理干预的内容对于衰弱的针对性更强，将多种非药物干预的方法，如运动干预、营养支持等进行整合，不同干预相互促进和补充，最终的干预效果叠加，可取得较好的结局。