外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术的临床应用价值

范晓猛 朱红伟 朱志敏 邱爱萍 刘永胜

保定市第二医院1泌尿外科，2医学影像科（河北保定071051）；3保定市妇幼保健院高危产科（河北保定071000）

精索静脉曲张（varicocele，VC）是男性生殖泌尿疾病中极为常见的一种血管性病变疾病。发病率在正常男性中高达10%～15%，在男性不育症中更是高达20%～40%［1-2］。VC 的发病常见于青壮年人群，近年来其发病率呈现出不断上升的趋势，严重影响患者的正常生活［3］。目前，临床上对VC 的诊断方案仍较为复杂，主要通过影像学技术与体格检查联合检查后才可以确诊，这也导致了VC 的早期诊出率并不理想［4］。而此时VC 通常已发展至中后期，且可能伴随不同程度的睾丸萎缩和精液质量下降等情况，极大可能对患者造成不育［5］。因此，对于VC 的有效治疗是决定患者预后生育功能的关键所在。

临床对于症状较为明显的VC 患者主要推崇手术治疗，传统的腹股沟切口结扎精索内静脉虽然可以有效解决VC 的血管病变问题，提升患者的生育能力，但手术对患者的创伤较大，术后并发症较多，甚至可能造成周围正常泌尿组织的损伤［6］。而腹股沟外环下精索静脉曲张结扎术是一种最早在1985年被应用于临床治疗VC 的手术方案，相较传统手术，精索静脉曲张结扎术具有创伤更小、安全性更高、静脉曲张的缓解效果更好的优点［7］。但由于腹股沟外环下血管不仅极多且分布较为复杂，此方案的实施难度较高，也正是因为这一瓶颈导致精索静脉曲张结扎术无法在临床中普及使用。近年来，随着医疗技术的发展，微创手术逐渐成为了多种疾病治疗的首选方案［8-9］。在显微镜下，可以有效观察到腹股沟外环下的所有静脉血管组织，极大程度的降低了精索静脉曲张结扎术实施难度。目前，国内有关外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术治疗VC 的研究还较为罕见，对于精索静脉结扎术的普及使用仍缺少可靠的研究成果供临床参考。而本院自2014年在泌尿外科推行使用外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术已取得较好的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2018年1月保定市第二医院院收诊原发性VC 患者120 例为研究对象，随机分为研究组（n= 60）与对照组（n= 60）。所选患者均符合手术适应证，无并发其他心脑血管、免疫性缺陷疾病患者；器官功能正常；入院前6 个月内无抗生素治疗史。

1.2 方法 对照组：接受腹股沟外环下显微镜精索静脉结扎术。患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉，于腹股沟外环处横切，作2～3 cm 切口，电刀逐层解剖camper 及Scarpa 组织以充分暴露精索，提起睾丸以游离睾丸索及精索外静脉，把睾丸置入阴囊后分离精索，在显微镜下结扎静脉曲张。研究组：接受外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术，前期处理同对照组，于腹股沟管外环处纵切作1 cm 切口，向上完全游离精索，在显微镜下结扎精索静脉曲张，采用2-0 可吸收缝线“8”缝合线修复外环口外斜肌腱膜，见图1。对两组患者均进行为期3 个月的医院复查预后随访。

图1 外环下显微镜高选择性索静脉结扎术示意图。Fig.1 Schematic diagram of highly selective cord vein ligation under the microscope under the outer ring

1.3 观察指标 （1）手术指标：手术时间、术中出血量、术后24 h 体温、住院时间。（2）精液质量：记录手术前、后24 h、及3 个月精子密度、精子活动率及精子存活率。（3）并发症：术后至于出院期间出现的并发症；并记录术后3个月内VC的复发情况。

1.4 统计学方法 SPSS 22.0 软件分析结果，计量资料用以均数±标准差表示，比较使用独立样本t检验、单因素方差分析及LSD 事后检验；计数资料以例（%）表示，比较使用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线资料比较 如表1 所示，两组患者临床基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 临床基线资料比较Tab.1 Comparison of clinical baseline data 例

2.2 手术指标比较 如图2 所示，研究组手术时间、术中出血量、术后24 h 体温以及住院时间均少于对照组（P＜0.05）。

图2 两组患者手术指标比较Fig.2 Comparison of surgical indicators between the two groups

2.3 精液质量比较 如图3 所示，两组手术前与手术后3 个月时精子质量差异均无统计学意义（P＞0.05），手术后24 h 时研究组精子密度、精子活动率以及精子存活率均高于对照组（P＜0.05）。两组患者手术后精子质量均升高，手术后3 个月时达到最高（P＜0.05）。

图3 两组患者精子质量比较Fig.3 Comparison of sperm quality between the two groups

2.4 并发症比较 如表2 所示，研究组术后并发症发生率为3.33%，低于对照组并发症发生率13.33%（P＜0.05）。

表2 并发症情况表比较Tab.2 Comparison of complications table例（%）

3 讨论

VC 是男性不育的主要原因之一［10-11］，作为一种血管性病变疾病，治疗不及时或者治疗不当均可能引起进行性睾丸功能障碍［12］。目前，临床中对于VC 的手术指导研究较为少见，且常用的精索静脉结扎术的手术效果并不理想［13］。而本次研究通过分析外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术对VC 的效果：一方面是为建立可靠的手术指导基础；另一方面则是为未来临床在治疗VC 提供新的选择方案。

本研究中，首先对两组患者的手术指标进行了比较，结果显示研究组手术时间、术中出血量、术后体温以及住院时间均短于对照组，这提示外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术对于患者的损伤更小，可以大大缩短患者的康复周期。在腹股沟外环下VC 结扎术中，存在较多且复杂分布的动脉、静脉及毛细血管，因此对于操作医师的专业能力要求极高［14-15］。而显微镜下高选择性精索静脉高位结扎术中复杂静脉丛与复杂结构均较少，可以更为直观完成结扎［16］。且在游离、切断腹股沟管外环时，最大限度的保护周围血管及组织，避免动脉被腹股沟管外环压迫，减轻手术对机体造成的创伤［17-18］。推测这也是造成两组患者手术指标存在显著差异的主要原因。此外，对两组患者的精液质量进行比较，结果同样显示研究组术后24 h 时精液密度、活动率以及存活率均高于对照组。而这也可以再一次佐证上述推断的正确性，说明在实施外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术时患者周围的正常结构组织受到的影响更小，其功能的恢复或者正常运作情况要优于对照组。而在术后3 个月后，两组患者的精液质量已无差异，说明此时患者经过治疗后生殖能力已经基本恢复到正常水平，这也与既往研究的情况一致［19-20］，可以说明精索静脉结扎术对于治疗VC 的临床效果较为优秀，但使用外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术可以进一步的缩短患者的康复周期。最后，比较了两组患者术后并发症以及短期复发的情况，发现研究组并发症总发生率低于对照组，再一次验证了我们的推论，说明外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术的安全性更高，值得在临床中推广使用［21］。

但是，本次研究主要通过外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术与显微镜下精索静脉结扎术进行比较，尚不清楚在与其他VC 的手术方案（如精索静脉介入栓塞术等）比较时外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术的是否存在显著的优势。后续研究将会针对外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术在VC 中的应用展开更为详细、全面的实验分析，获取最佳实验结果供临床参考。

综上所述，外环下显微镜高选择性精索静脉结扎术治疗VC 安全性极高且效果显著，可以有限缩短患者的康复时间，值得在临床中推广使用。