不同类型重度子痫前期患者脐动脉血HSP70表达与胎儿出生状况及短期预后的关系

彭永保 张丽琼 刘淮

1南昌大学附属妇幼保健院（南昌330006）；2南昌大学研究生院麻醉学系（南昌330006）

重度子痫前期是妊娠期高血压疾病较为严重的类型，也是导致孕妇及围生儿死亡的主要病因之一。根据发病时间的不同，重度子痫前期分为早发型（发病孕龄＜34 周）和晚发型（发病孕龄≥34 周）两种类型。两种类型的发病机制有所不同，病情程度也不一致，妊娠结局与母婴的转归情况也存在较大的差异［1］。重度子痫前期的发生与胎盘缺血、缺氧导致氧化应激，血管内皮细胞功能紊乱，滋养细胞凋亡等过程有关［2-3］。一些研究发现，作为应激状态下显著升高的HSP70（heat shock protein 70，HSP70）参与了妊娠期高血压疾病的发生、发展［4-5］。但妊娠期高血压患者孕晚期HSP70 的表达水平是否与胎儿宫内发育、出生状况相关目前尚不明确。本研究拟通过检测早发型和晚发型重度子痫前期孕妇母体和胎儿循环HSP70 表达情况及结合脐带血血气分析，探讨重度子痫前期患者母体血、脐动脉血HSP70 水平与胎儿出生状况、短期预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2020年12月在我院接受剖宫产分娩且35 周≤孕龄≤36 周的重度子痫前期孕妇60 例为研究对象，其中早发型和晚发型各30 例。入选标准：符合第9 版《妇产科学》妊娠期高血压疾病重度子痫前期诊断标准［6］。选择同期因剖宫产手术史或胎位不正等原因接受剖宫产分娩且35 周≤孕龄≤36 周的单纯早产孕妇30例为对照组。所有入选孕妇均为单胎妊娠，对照组孕妇无妊娠合并其他系统性疾病。排除标准：术前存在胎儿宫内窘迫、妊娠期糖尿病、妊娠合并慢性高血压、心肝肾等重要器官病变、出现产前或产时子痫。所有研究对象均自愿参与研究，且签署知情同意书；本研究经本院伦理委员会的批准。排除因各种原因不能配合者及中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉管理 所有孕妇术前常规禁食禁饮，入手术室后连接监护仪监测BP、ECG 和SpO2，测量三次麻醉前血压的平均值作为基础血压。麻醉方式均为连续硬膜外阻滞，术中血压维持在基础血压的±20%范围。两组重度子痫前期患者术中补液速度控制在200 mL/h 以内。血压过低时使用去氧肾上腺素或麻黄碱维持血压；血压过高时使用硝酸甘油降压，胎儿娩出后给予咪达唑仑镇静。记录三组孕妇的基础血压、HR、SpO2、出血量及低血压发生情况。

1.2.2 标本采集 麻醉前抽取孕妇外周静脉血2 mL。新生儿断脐后立即用两把血管钳夹住一段约25 cm 长的脐带，用肝素稀释液冲洗过的注射器抽取脐动脉血2.5 mL，其中0.5 mL 应用美国雅培（Abbott）公司i-STAT 血气分析仪行血气分析及血乳酸值测定。另2 mL 血注入肝素抗凝试管中，行3 000 r/min 离心15 min，留取上清液置于-80 ℃冰箱保存待测。

1.2.3 ELISA 法检测HSP70 在预先包被好抗体的包被微孔中，依次加入待测样本、生物素标志物和酶联亲和素，经过温育并彻底洗涤，再加入底物显色，用酶标仪在450 nm 波长下读取吸光度（A）值，以此绘制出标准曲线，并在标准曲线上反算出待测样本的HSP70 水平。人HSP70 ELISA 检测试剂盒购自美国Bio-Techne 公司。

1.2.4 胎儿出生情况评估与后续治疗 胎儿娩出后交由有经验的新生儿科医生进行出生状况评估及处理。早产、轻度窒息或1 800 g ≤体质量＜2 500 g 者送新生儿科病房行进一步观察治疗，重度窒息、病情不稳定或者出生体质量＜1 800 g 者送新生儿加强监护病房（NICU）治疗。窒息诊断标准：参照2016年新生儿窒息诊断的专家共识［7］：（1）轻度窒息：Apgar 评分1 min ≤7 分或5 min ≤7分，伴脐动脉血pH ＜7.2；（2）重度窒息：Apgar 评分1 min ≤3 分或5 min ≤5 分，伴脐动脉血pH ＜7.0。低出生体重儿诊断标准：出生体质量＜2 500 g。

1.2.5 预后情况 记录胎儿出生后在医院内的住院时间、预后及转归情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 法；计数资料以构成比表示，比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇一般资料的比较 三组孕妇的年龄、身高、体质量、妊娠终止时间及初产妇/经产妇比例的组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表l 三组孕妇的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of three groups±s

表l 三组孕妇的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of three groups±s

组别对照组早发型组晚发型组例数30 30 30年龄（岁）29.69±4.12 31.54±+3.43 30.28±3.51身高（cm）158.39±2.26 158.11±1.94 157.86±2.66体质量（kg）67.47±7.92 68.21±9.15 68.83±8.44妊娠终止时间（周）35.52±0.32 35.27±0.21 35.44±0.25初产妇/经产妇（例）12/18 12/18 11/19

2.2 孕妇术前生命体征及术中一般资料的比较早发型组与晚发型组的基础SBP、DBP、HR 均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），早发型组的基础SBP、DBP 高于晚发型组（均P＜0.05）；三组孕产妇术中出血量的组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；三组产妇术中低血压的发生率为早发型组＞晚发型组＞对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 三组孕妇术前基础生命体征及术中一般资料的比较Tab.2 Comparison of basic vital signs and intraoperative conditions of three groups ±s

表2 三组孕妇术前基础生命体征及术中一般资料的比较Tab.2 Comparison of basic vital signs and intraoperative conditions of three groups ±s

注：与对照组比较，aP ＜0.05；与早发型组比较，bP ＜0.05

组别对照组早发型组晚发型组SBP（mmHg）119.26±10.77 165.52±15.64a 151.47±17.28ab DBP（mmHg）78.03±8.18 111.92±11.06a 104.43±11.52ab HR（次/min）86.71±11.52 104.33±12.48a 101.76±10.29a SpO2（%）99.10±0.58 98.17±1.42 98.42±0.97出血量（mL）252±45 258±53 265±68术中低血压发生率（%）23.33 43.33a 36.67ab

2.3 新生儿出生状况、母体血、脐动脉血HSP70 表达情况的比较 三组低出生体重儿发生率为早发型组＞晚发型组＞对照组（均P＜0.05）；早发型组新生儿出生1 min 和5 min 的Apgar 评分均低于晚发型组和对照组（均P＜0.05）；三组脐动脉血pH值为早发型组＜晚发型组＜对照组（均P＜0.05）；早发型组脐动脉血乳酸高于晚发型组和对照组（均P＜0.05），母体血及脐动脉血中HSP70 表达均为早发型组＞晚发型组＞对照组，组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 三组新生儿出生情况及母体血、脐动脉血HSP70 表达情况的比较Tab.3 Comparison of birth situation and HSP70 expression in maternal blood and umbilical artery blood ±s

表3 三组新生儿出生情况及母体血、脐动脉血HSP70 表达情况的比较Tab.3 Comparison of birth situation and HSP70 expression in maternal blood and umbilical artery blood ±s

注：与对照组比较，aP ＜0.05；与早发型组比较，bP ＜0.05

组别对照组早发型组晚发型组低出生体重儿发生率（%）29.67 63.33a 48.33ab Apgar 评分（1 min）9.15±0.75 8.42±0.90a 9.07±0.72b·Apgar 评分（5 min）9.33±0.54 8.92±0.65a 9.40±0.42b脐动脉血pH 值7.251±0.134 7.203±0.158a 7.237±0.127ab脐动脉血Lac（mmol/L）1.82±0.35 2.31±0.43a 1.88±0.48b母体血HSP70（ng/mL）1.61±0.39 2.92±0.62a 2.36±0.55ab脐动脉血HSP70（ng/mL）1.33±0.27 2.27±0.46a 1.91±0.39ab

2.4 新生儿出手术室去向、住院时间及转归的比较 三组新生儿转入NICU 的比例为早发型组＞晚发型组＞对照组（均P＜0.05）；三组新生儿在NICU住院时长为早发型组＞晚发型组＞对照组（均P＜0.05）；三组新生儿总住院时长为早发型组＞晚发型组＞对照组，组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；三组新生儿最终全部好转或健康出院。见表4。

表4 三组新生儿出手术室去向、住院时间及转归情况的比较Tab.4 Comparison of neonatal destination，length of stay and outcome ±s

表4 三组新生儿出手术室去向、住院时间及转归情况的比较Tab.4 Comparison of neonatal destination，length of stay and outcome ±s

注：与对照组比较，aP ＜0.05；与早发型组比较，bP ＜0.05

组别对照组早发型组晚发型组转NICU 比例（%）23.33 46.67a 33.33ab转新生儿科比例（%）76.67 53.33a 66.67ab NICU 住院时长（d）3.23±0.76 7.72±1.19a 5.02±1.06ab总住院时长（d）5.84±3.65 12.43±5.47a 7.92±2.81ab好转或健康出院（例）30 30 30

3 讨论

重度子痫前期的病理学改变主要表现为全身小动脉痉挛，导致母体外周循环阻力增高，形成微血栓，造成肝、肾、脑等重要器官血流灌注不足，进而出现功能受损［8-9］。另外它也会引起胎盘血流灌注不足，从而导致胎儿缺血缺氧及生长发育受限［10］。重度子痫前期的发病孕龄与其预后有很大的相关性，发病孕龄越早，病情往往更加危急，围产儿的预后也往往越差［11］。丁亚兰等［12］对早发型和晚发型重度子痫前期对母婴预后的影响进行了分析，结果发现早发型组患者的血压更高、妊娠终止时间更早、病情更加危重、且胎儿出生状况及预后也相对较差。在本研究中，为了消除孕周对新生儿出生状况及HSP70 表达的影响，本研究选择了35 周≤孕龄≤36 周的孕妇作为研究对象，结果发现与晚发型组相比，早发型组患者的基础血压更高，胎儿出生体重、1 min 及5 min Apgar 评分较低，新生儿转入NICU的比例更高，住院时间也更长。这与丁亚兰等［12］的结果基本一致。值得一提的是，本研究中三组新生儿均好转出院，转归情况无明显差异，这与LISONKOVA 等［13］的研究结果不尽一致。究其原因，可能是本研究选择的是孕周达到或超过35 周的子痫前期患者，而能保守治疗至35 周以后终止妊娠的早发型重度子痫前期患者往往都属于病情相对较轻且稳定者。对于病情较重且不稳定者，为了提高母亲安全，则应尽早实施手术终止妊娠，不必强求静待治疗至34周以后［14］。

在麻醉方式相同的情况下，本研究发现三组产妇剖宫产术中低血压的发生率为早发型组＞晚发型组＞对照组，且组间比较差异均有统计学意义。对照组术中血压相对稳定估计与产妇基础循环较为稳定及补液相对充足有关，而早发型组术中低血压发生率高于晚发型组则可能与早发型组患者病情相对较重、循环调节功能受损更为严重且术前容量控制更为严格有关。

HSP70 是维持细胞正常生理功能的重要分子伴侣，在出现缺血缺氧时表达升高，是缺血缺氧性损伤的敏感性指标之一［15］。研究发现，HSP70 在胎盘组织及孕妇血清中高表达，可能与妊娠期一些疾病的发生有关［16-17］。朱锦明等［18］通过研究发现妊娠期高血压疾病孕妇血清HSP70 表达水平明显升高，且表达水平与疾病严重程度成正比，因此认为HSP70 参与了妊娠期高血压疾病的发生、发展。本研究发现早发型组与晚发型组患者循环HSP70 表达水平均明显高于对照组，且病情和临床症状更重的早发型组母体循环HSP70 表达高于晚发型组，差异均有统计学意义。这也进一步证明了循环HSP70 表达水平与重度子痫前期疾病严重程度及预后之间存在相关性。其中的原因可能是重度子痫前期患者高表达的HSP70 不仅有来自缺血缺氧的胎盘组织，也有来自其他受累脏器的应激反应。与晚发型重度子痫前期患者相比，早发型患者的血流动力学改变、氧化应激、胎盘缺血缺氧、其他器官损害及孕妇全身免疫反应程度更加严重，这些因素可能增强了HSP70 的表达，从而造成早发型患者的循环HSP70 表达高于晚发型组。

本研究中，重度子痫前期患者（不论早发型还是晚发型）脐动脉血HSP70 表达水平明显升高，且早发型组高于晚发型组。脐带血代表胎儿血，反映的是胎儿生长发育状况，与母体循环理论上是不直接相通的。胎儿循环中HSP70 的具体来源，目前尚不清楚。有学者推测可能是胎儿在宫内慢性缺氧环境的应激状态下所产生的，认为脐动脉血HSP70 表达水平与胎儿在宫内的生长发育状况密切相关［19］。王燕彬等［20］通过分析81 例足月窒息新生儿和50 例正常足月新生儿窒息程度与脐带血HSP70 表达的关系发现：脐动脉血HSP70 表达与新生儿窒息程度及NBNA（neonatal behavioral neurological assessment）评分密切相关，窒息程度越重，NBNA 评分越低，而脐动脉血HSP70 表达水平则越高。本研究显示在三组孕妇孕周基本一致的情况下，三组脐动脉血HSP70 表达为早发型组＞晚发型组＞对照组，而胎儿出生的相关指标（包括体质量、脐带血pH 值、脐动脉血乳酸、新生儿转入NICU 比例及住院时间）则呈现反向变化。这些结果表明脐动脉血HSP70 水平与胎儿宫内生长发育状态密切相关，在一定程度上能反映胎儿的宫内发育与出生状况。

综上所述，重度子痫前期不但威胁着孕产妇的健康，而且会影响胎儿在宫内的生长发育。尤其是早发型重度子痫前期患者的发病时间更早，病情更为严重，胎儿出生状况也更差。重度子痫前期患者脐动脉血中HSP70 表达水平与胎儿出生状况密切相关，推测其可能是反映重度子痫前期患者病情严重程度和胎儿发育状况的良好指标。