老年大疱性类天疱疮患者外用激素治疗无效的影响因素

陆璇 钟亚春

(武汉市第一医院，湖北 武汉 430000)

目前，大疱性类天疱疮(BP)的主要治疗方式为外用激素治疗，可有效改善患者症状，促进疾病转归〔1〕。但也有部分患者在使用外用激素后发生治疗抵抗的情况，出现感染、消化道出血等并发症，导致治疗无效〔2〕。尤其是老年患者，因机体免疫功能下降，白蛋白大量流失，若出现BP治疗无效，直接对其生存质量造成影响〔3〕。因此，早期若能找出可预测老年BP患者外用激素治疗无效的相关因素，对指导早期预防尤为关键。但老年BP患者外用激素治疗无效的机制较为复杂，且既往研究多直接观察BP患者预后的影响因素〔4，5〕，对老年BP外用激素治疗无效预防干预计划的拟定不利。基于此，本研究将重点观察老年BP患者外用激素治疗无效情况，并分析治疗无效的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2015年1月至2019年1月武汉市第一医院收治的120例老年BP患者资料，纳入标准：①符合《实用皮肤病诊断学》〔6〕中关于BP的诊断标准；②皮肤损害伴黏膜损害；③首次接受治疗；④皮损面积占体表面积的40%以下。排除标准：①合并严重感染；②合并细菌或病毒性皮肤病，如带状疱疹、脓皮病。全部120例患者中男64例，女56例；年龄62～81岁，平均年龄(73.52±2.18)岁；病程10 d至18个月，平均(3.41±0.98)个月。

1.2方法

1.2.1外用激素治疗方法 使用卤米松乳膏(批准文号HC20150050，规格10 g)，涂擦于四肢及躯干的皮损部位，10 g/次，2次/d。

1.2.2外用激素治疗无效评估方法 于外用激素治疗4 w时，参照相关标准〔7〕：即皮损未控制，连续3 d每日的新发水疱数≥3个。

1.2.3基线资料统计方法 设计基线资料填写表详细记录患者的一般资料，包括性别、年龄、病程、合并糖尿病(参照《中国2型糖尿病防治指南》〔8〕中关于糖尿病的诊断标准)、合并高血压(收缩压≥140 mmHg或收缩压≥90 mmHg)、长期卧床、合并神经系统疾病(如脑血管病、癫痫、脊髓病变等)。

1.2.4实验室指标检查 于治疗前，采集所有患者空腹静脉血3 ml，3 000 r/min离心10 min后，编号储存于-70℃冰箱中，待测，采用西门子医学诊断产品(上海)有限公司生产的Viva-ProE型流式细胞仪测定嗜酸性粒细胞(EOS)计数；采用散射比浊法测定血清白蛋白水平；采用免疫比浊法测定免疫球蛋白(Ig)G水平；采用雅培贸易(上海)有限公司生产的CELL-DYN Sapphire血细胞分析仪测定白细胞(WBC)计数水平。

2 结 果

2.1治疗无效情况 120例BP患者经治疗4 w，治疗无效25例(无效组)，无效率20.83%(25/120)，治疗有效95例为有效组。

2.2两组基线资料比较 两组合并糖尿病、长期卧床、合并神经系统疾病、EOS水平比较差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.3老年BP患者外用激素治疗无效影响因素的单因素Logistic回归分析 将初步基线资料比较结果显示差异有统计学意义的合并糖尿病(是=1，否=0)、长期卧床(是=1，否=0)、合并神经系统疾病(是=1，否=0)、EOS纳入作为自变量，以老年BP患者外用激素治疗无效作为因变量，治疗无效赋值为“1”，治疗有效赋值为“0”，经单项Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、长期卧床、合并神经系统疾病、EOS水平高可能是老年BP患者外用激素治疗无效的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 单项回归分析结果

2.4老年BP患者外用激素治疗无效影响因素的多元Logistic回归分析 将单因素得到的影响因素纳入，并纳入性别、年龄、病程、合并高血压、白蛋白、IgG、WBC，建立多元Logistic回归模型，在校正各个资料之间的影响后，结果显示，合并糖尿病、长期卧床、合并神经系统疾病、EOS水平高均是老年BP患者外用激素治疗无效的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 多项回归分析结果

3 讨 论

外用激素是治疗BP有效方式，可通过皮肤吸收抑制自身抗体产生，减少躯干及肢体表面皮损，干预效果受到认可〔9〕。但在外用激素实际治疗期间，仍有部分BP患者经外用激素治疗皮损未得到有效控制，甚至部分出现新发水疱，导致治疗无效〔10〕。除了可能存在治疗无效风险外，长时间使用外用激素治疗还会增加浮肿、肥胖等不良反应发生，安全性差，尤其是对于老年患者，可导致病死率增加〔11〕。因此，分析BP患者外用激素治疗无效的影响因素，对拟定干预措施、提高治疗效果有积极意义。

本研究结果说明外用激素治疗后仍有部分老年BP患者出现治疗无效，进一步分析老年BP患者外用激素治疗无效的影响因素，结果显示，合并糖尿病、长期卧床、合并神经系统疾病、EOS水平高均是老年BP患者外用激素治疗无效的影响因素。逐个分析可能的原因：

合并糖尿病：合并糖尿病的患者因血糖水平较高，易导致晶体渗透压失衡，引起皮肤中的水分大量流失，并逐渐发展为慢性脱水，出现皮肤干燥、角质层受损等问题，不利于皮损的愈合，继而影响外用激素的治疗效果，导致治疗无效〔12〕。因此对于合并糖尿病的老年BP患者在采用外用激素治疗的同时，应积极控制患者的血糖水平，如口服降糖药物、胰岛素治疗，并采用饮食干预，如补充碳水化合物及蛋白质等，避免对皮损区皮肤的愈合造成影响。长期卧床：卧床患者本身的机体功能不佳，血清白蛋白水平降低，对皮损区皮肤的愈合不利；同时因卧床时活动受限，身体局部组织长期受压，影响血液循环，不利于皮损区愈合，继而可能会导致外用激素治疗无效〔13，14〕。对此，建议应经常给卧床患者翻身，减少身体重量对局部组织的压迫，能够自身翻身的患者应时常自身翻身，同时应选用柔软的床铺，保持床单干燥，家属最好每天为患者擦拭皮肤，改善局部皮肤血液运输；此外为卧床患者补充蛋白质，促进身体组织生长。EOS水平高：老年BP患者最为显著的特征为EOS浸润，在BP患者的血清中，EOS分布于真表皮交界处，且在外周血及皮损中均可见EOS水平升高，若BP患者的EOS水平进一步升高，EOS黏附在基底膜角质形成细胞上，可直接破坏基底角质形成细胞，导致真皮-表皮分离；同时老年EOS水平升高提示血液呈高凝状态，可能影响患者外用激素治疗的效果〔15，16〕。对此，建议针对EOS水平高的老年BP患者可采用针对EOS的靶向治疗，如托西单抗和奥马珠单抗等。合并神经系统疾病：合并神经系统疾病的老年BP患者因血脑屏障被破坏，使BP抗原(BPAg)1暴露于免疫系统，产生拮抗BPag1-a抗体，产生免疫交叉反应，进一步引起皮肤的损害，同时波及血管内皮，引起动脉粥样硬化，继而影响老年BP患者外用激素治疗效果〔17，18〕。对此，建议对于神经系统疾病的老年BP患者应针对性营养及对症治疗，同时进行活动锻炼，减轻患者的皮肤损害，继而减少外用激素治疗无效的风险。

综上所述，老年BP患者外用激素治疗有较高的治疗无效风险，可通过控制患者的血糖、EOS水平，采用抗凝治疗及翻身护理方式等，改善患者的机体状况，提升外用激素治疗效果。