老年腹腔镜结直肠癌手术肺保护性通气策略对氧合功能及血清炎症介质的影响

卓恩挺 王连臣 陈旭

(海南省第三人民医院，海南 三亚 572000)

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，随着老龄化的不断增长，发病率也呈逐年增加趋势，严重威胁人们生命健康〔1,2〕。目前，外科手术仍为结直肠癌主要治疗手段，随着腹腔镜手术的不断发展，由于具有创伤小、疼痛轻、康复快等特点，广泛应用于临床〔3,4〕。但腹腔镜结直肠癌手术仍存在局限性，认为其原因可能与气腹和体位相关，头位30体位和长时间二氧化碳(CO2)气腹对呼吸系统和循环系统产生明显影响，从而导致围术期缺氧及肺不张的发生风险增加〔5,6〕。本研究旨在探讨肺保护性通气策略对老年腹腔镜结直肠癌手术患者血清炎症介质和氧合功能影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选自海南省第三人民医院于2017年2月至2020年2月收治的老年腹腔镜结直肠癌手术患者86例。纳入标准：①均行腹腔镜手术，且患者术前心肺功能正常；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；③临床资料完整；④获得知情同意。排除标准：①低蛋白血症、营养不良者；②严重肝肾功能异常者；③肺功能异常者；④术中循环功能异常者；⑤精神疾病者。随机分为观察组与对照组各43例。观察组男25例，女18例；年龄65～76岁，平均(70.32±3.15)岁；体重指数(23.72±1.35)kg/m2；ASA分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级17例；肿瘤类型：结肠癌24例，直肠癌19例。对照组男26例，女17例；年龄65～78岁，平均(70.93±3.41)岁；体重指数(23.65±1.47)kg/m2；ASA分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级16例；肿瘤类型：结肠癌25例，直肠癌18例。两组基线资料无明显差异(P>0.05)。

1.2方法 两组均行腹腔镜结直肠癌手术，术前充分禁饮、禁食，入室后，开放外周静脉通路，常规监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创血压(BP)和心电图(ECG)。

麻醉诱导：静脉依次注射0.5 mg阿托品、浓度为0.4 μg/kg舒芬太尼、浓度为0.2 mg/kg顺式阿曲库铵、浓度为0.3 mg/kg依托咪酯。麻醉维持：采用静吸复合麻醉，吸入1%～2%七氟烷，静脉持续输注速度为0.05～0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼和0.1～0.15 mg/(kg·h)顺式阿曲库铵，术中按照患者情况调整瑞芬太尼和七氟烷使用量，必要时使用血管活性药物，维持循环稳定，按照肌松检测仪调整肌松使用量，于腹腔冲洗关腹腔前停止输注。维持术中BIS值40～60。

通气方案：麻醉诱导后开始机械通气，两组均采用容量控制模式，潮气量8 ml/kg、呼吸频率12次/min、呼吸比1∶2、氧流量2 L/min、吸入氧浓度60%。两组术中呼吸比和吸入氧浓度不进行调整。建立人工气腹后，观察组患者潮气量改为6 ml/kg、呼吸频率12次/min，加用5 cmH2O呼气末正压，且每隔30 min进行一次肺复张控制通气，术中气道控制10～25 cmH2O，呼吸末二氧化碳维持30～40 mmHg；对照组患者潮气量改为6 ml/kg、呼吸频率15～18次/min控制通气，术中气道控制10～25 cmH2O，呼吸末二氧化碳维持30～40 mmHg。人工气腹结束后两组均恢复气腹前通气模式，并且患者拔管后行面罩吸氧，氧流量改为6 L/min，至离开麻醉恢复室。

1.3观察指标 (1)观察两组术中一般情况，包括失血量、手术时间、肺顺应性和气道峰压；(2)观察两组不同时刻炎症介质变化，包括白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)和IL-8，分别于麻醉诱导前(T0)、气腹开始后30 min(T1)和气管导管拔除后10 min(T2)采集外周静脉血3 ml，以3 000 r/min半径10 cm，离心10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法测定IL-6、CRP和IL-8水平；(3)观察两组不同时刻氧合指标变化，包括动脉氧分压(PaO2)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和肺泡动脉血氧分压差〔P(A-a)DO2〕，分别于麻醉诱导前(T0)、气腹开始后30 min(T1)和气管导管拔除后10 min(T2)测定；(4)观察两组呼吸系统并发症发生情况。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0软件进行χ2检验，t检验。

2 结 果

2.1两组术中一般情况比较 观察组肺顺应性明显高于对照组，而气道峰压明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中一般情况比较

2.2两组不同时刻炎症介质变化比较 两组T0时刻血清IL-6、CRP和IL-8水平比较无明显差异(P>0.05)；两组T1和T2时刻血清IL-6、CRP和IL-8水平较T0时刻显著升高(P<0.05)；观察组T1和T2时刻血清IL-6、CRP和IL-8水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时刻炎症介质变化比较

2.3两组不同时刻氧合指标变化比较 两组T0时刻PaO2、SpO2和P(A-a)DO2比较无明显差异(P>0.05)；两组T1和T2时刻PaO2和SpO2较T0时刻明显降低，而P(A-a)DO2较T0时刻明显升高(P<0.05)；观察组T1和T2时刻PaO2和SpO2明显高于对照组，而P(A-a)DO2明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时刻氧合指标变化比较

2.4两组术后呼吸系统并发症比较 观察组术后呼吸系统并发症(肺部感染1例、低氧血症2例，总发生率6.98%)明显少于对照组(肺部感染4例、肺不张1例、低氧血症5例，总发生率23.26%；χ2=4.441，P<0.05)。

3 讨 论

目前，随着腹腔镜手术的不断发展，广泛应用于外科手术方法，由于腹腔镜手术具有微创、小瘢痕、快康复、轻疼痛及住院时间短等特点，成为多系统手术首选〔7～9〕。但研究发现，腹腔镜手术由于术中有时为获得充分的手术操作范围和清晰的手术视野，通常需达到某特定的方式和状态，且会对患者产生部分不良影响〔10,11〕。如术中很多操作需头低脚高体位和术中必须应用CO2气腹，尤其对处于麻醉状态下循环和呼吸系统产生部分不良反应，其对呼吸系统反应主要包括气道阻力升高、胸肺顺应性下降、功能残气量减少、肺换气和通气功能受损，甚至可造成CO2蓄积、氧合功能下降及通气血流比例失调，且气道峰压上升，导致机械性肺损伤；同时采用头低脚高体位使腹内器官向头侧移位造成膈肌上移，造成肺顺应性下降30%～50%。由此可见，在手术过程中不仅需保持平衡的血流动力学，同时还需保证患者氧合和通气量，避免肺泡塌陷和过高的气道压。

常规通气策略主张大潮气量通气短时间内可导致老年患者术中气道阻力增加，肺不张的发展及肺顺应性降低损害加重。肺保护性通气策略主要是给予适当呼气末正压、定时肺复张及小潮气量等方式重新开放萎陷的肺泡，改善肺功能，维持氧供，降低呼吸机相关性肺损伤及降低死亡率的呼吸支持策略。小通气量通气对健康肺无明显益处，并且单纯小潮气量肺通气时会导致肺泡塌陷，肺血管内皮细胞被破坏及肺泡毛细血管内蛋白渗出增多〔12〕。定时肺复张主要是在机械通气过程中通过持续给予一定时间相比于常规平均气道压高的压力，从而增大功能残气量，复张萎陷的肺泡，进一步维持肺顺应性以及降低P(A-a)DO2，可明显改善机体氧合功能〔13,14〕。此外，适当呼吸末正压可抵消腹腔镜术中人工气腹对膈肌的影响，避免肺泡萎陷，确保呼气末肺泡的相对开放，增强胸廓及肺的顺应性，增强机体氧合功能〔15〕。本研究提示肺保护性通气策略可改善患者氧合功能、降低术后呼吸系统并发症。

研究报道显示，炎症因子在机械性肺损伤发病中具有重要作用〔16〕。当肺泡上皮细胞受机械牵拉等刺激后，则会导致多种炎症介质释放，如IL-6、CRP和IL-8。中性粒细胞和巨噬细胞活化后会产生非常多的弹性蛋白酶和胶原酶，且会释放大量活性氧，这些物质均会使得血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受破坏，造成肺组织损伤。本研究提示肺保护性通气策略可减轻围术期炎症反应。

综上，肺保护性通气策略对老年腹腔镜结直肠癌手术患者效果良好，可减轻围术期炎症反应，改善患者氧合功能，增加通气效率。