雷公藤多苷联合甲泼尼龙治疗原发性肾病综合征的效果及对肾功能、免疫功能的影响

姜传学，董 葆，王 建，宋东旭，李龙海

肾病综合征(nephrotie sydrome, NS)是因各种肾小球疾病所致的,具有大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症等为临床特点的一组综合征，是多种肾脏疾病的共同表现[1];根据发病原因和机制临床上可将其分为原发性肾病综合征(primary nephrotie sydrome， PNS)和继发性肾病综合征，其中PNS指原发于肾脏本身的疾病，好发于儿童和青少年，是临床的常见病和多发病[2]。目前PNS治疗以糖皮质激素结合免疫抑制剂为主，短期疗效值得肯定;然而临床实践中发现部分患者接受治疗后骨髓抑制、肝肾毒性等不良反应发生率较高，且复发问题较为显著，故寻求新的治疗手段已成为临床关注的焦点[1]。雷公藤多苷是从卫矛科植物雷公藤根中提取精制而成的一种脂溶性混合物，为我国研发的一种新型抗炎免疫调节中草药[3]。药理研究证明，雷公藤具有免疫调节、抗炎及抗肿瘤等作用，是目前国内外研究的热门免疫调节药物[4]。近年来，雷公藤多苷在临床中的应用范围不断扩大，且取得了一定疗效，本研究对雷公藤多苷联合甲泼尼龙治疗PNS患者临床疗效、肾功能及免疫功能，旨在为临床治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年9月—2019年9月本院收治的91例PNS为研究对象。纳入标准：临床资料完整者；确诊为PNS者；入组前1月内无激素及免疫抑制剂用药史者；年龄>18岁。排除标准：合并其他系统或脏器严重疾病者；对本研究所用药物严重过敏而无法完成治疗疗程者；合并精神疾病家族史等依从性较差者。按照治疗方式分为观察组48例和对照组43例，2组性别、年龄、病程、病理类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组PNS一般资料比较

1.2治疗方法 2组均给予抗感染、糖皮质激素、利尿剂等常规治疗方法。①对照组给予甲泼尼龙(天津天药药业股份有限公司，国药准字H20020223)0.6 mg/(kg·d)晨起顿服，如治疗有效则8周减量，如治疗无效则12周减量。减量方法：1～2周减原剂量的10%，当甲泼尼龙剂量为16 mg/d时，每4周减量4 mg，当甲泼尼龙剂量为2～8 mg/d时，维持治疗半年。②观察组给予甲泼尼龙+雷公藤多苷：甲泼尼龙用法用量同对照组，雷公藤多苷(远大医药黄石飞云制药有限公司，国药准字Z42021212)20 mg口服，3/d，持续治疗6个月后，每周减原剂量的10%，当剂量减至10～20 mg/d时维持治疗半年。

1.3疗效标准 根据肾病综合征诊疗标准[5-6]判断：显效为治疗后24 h尿蛋白定量<0.4 g，血浆白蛋白>30 g/L，症状和异常体征消失；有效为治疗后24 h尿蛋白定量0.4～1.5 g，血浆白蛋白25～30 g/L，临床症状部分消失；无效为治疗后各项实验室检查指标、临床症状与治疗前对比无改善或恶化。临床总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4观察指标

1.4.1免疫功能：分别于治疗前后清晨抽取2组空腹静脉血3 ml，以荧光免疫标记法检测免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)含量。

1.4.2肾功能：分别于入组后第2日和治疗后清晨抽取2组空腹肘静脉血3 ml，采用日立HITACHI7100生化分析仪检测24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素。其中24 h尿蛋白定量采用免疫透射比浊法，试剂购自宁波美康生物科技股份有限公司，血肌酐采用肌氨酸氧化酶法，试剂购自中山标佳生物科技公司；尿素采用紫外-谷氨酸脱氢酶法，试剂购自上海科华生物工程股份有限公司；上机参数及操作流程均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4.3血清糖类抗原：以化学发光标记免疫法检测血清糖类抗原，包括糖类抗原125(CA125)、糖类抗原15-3(CA15-3)、糖类抗原19-9(CA19-9)水平，试剂盒则购自上海罗氏诊断产品有限公司，操作者需谨慎按照说明书进行检验。

1.4.4不良反应：记录2组治疗过程中的不良反应。包括恶心呕吐、过敏反应、头痛、咳嗽、嗜睡、白细胞减少及肝肾功能损伤等。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组PNS临床疗效比较[例(%)]

2.2免疫球蛋白水平比较 2组治疗前IgA、IgG、IgM水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后IgA、IgG水平升高，IgM水平降低，且观察组较对照组变化更显著，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组PNS治疗前后免疫球蛋白水平比较

2.3肾功能指标比较 2组治疗前24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素显著降低，且观察组低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组PNS治疗前后24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素水平比较

2.4血清糖类抗原水平比较 2组治疗前CA125、CA15-3、CA19-9水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后CA125、CA15-3、CA19-9水平降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表5。

表5 2组PNS治疗前后CA125、CA15-3、CA19-9水平比较

2.5不良反应比较 2组未见严重并发症，观察组出现恶心呕吐1例；对照组出现恶心呕吐3例、肝肾功能损伤2例、头痛和白细胞减少各1例。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

目前多数研究认为PNS发病机制可能与体内免疫复合物的形成或机体T淋巴细胞免疫功能紊乱关系密切，故西医多选用抗炎和抑制免疫为主的治疗方案[7]。但部分研究对于PNS患者是否可长期应用激素及免疫抑制剂仍存在争议，这主要因为上述药物在临床治疗中存在明显缺陷[8]。

糖皮质激素药物可显著抑制单核-巨噬细胞及T淋巴细胞活性，阻碍T辅助细胞活化，从而导致T、B淋巴细胞增殖障碍[9]。同时，糖皮质激素还可改变淋巴细胞表面分子结构，导致循环淋巴细胞进行再分布，从而使外周血淋巴细胞数目减少[10]。甲泼尼龙片作为一种中效糖皮质激素类药物，可抑制结缔组织增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎症病灶周围的免疫活性细胞，进而改善炎症、消除水肿[11]。甲泼尼龙抗炎作用很强，但水钠潴留不良反应较轻，因此用于PNS患者的初始治疗，可提升有效率[12]。在PNS治疗过程中发现，部分患者在泼尼松龙减量至20 mg/d时，病情容易复发，从而使激素治疗时间延长，累计用量加大，进一步增强了激素不良反应，对其身心健康及生活质量造成了严重影响[13]。近年来，随着中医药研究进展，越来越多的中成药、中药单体被发现能增强激素治疗效果。雷公藤多苷是雷公藤制剂，其治疗PNS的主要机制为抑制免疫复合物在肾小球内沉积；消炎作用；恢复肾小球滤过膜的电荷屏障功能；改善肾小球滤过膜的通透性[14-15]。文献报道，雷公藤多苷联合甲泼尼龙治疗PNS，既可减少长期口服糖皮质激素导致的不良反应，又有助于激素依赖患者的激素减量[13，16]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，肾功能指标改善情况较对照组显著，进一步佐证了雷公藤多苷在PNS患者中的治疗价值。

目前国内外学者为寻找新的治疗靶点，对于分子生物学在PNS发生中的价值及有关免疫因子、糖类抗原的研究也逐渐成为热点。IgA、IgG和IgM是机体内主要的免疫球蛋白，由于PNS患者肾小球毛细血管通透性增高，IgG容易通过肾小球滤过排出体外，引起免疫紊乱，导致IgM转化为IgG的过程受到抑制，从而出现IgG降低和IgM升高的现象[17-18]。糖类抗原虽为肿瘤标志物，但也有研究显示，慢性肾功能衰竭、血液透析等慢性肾病患者由于体内大量蛋白丢失，可致浆膜腔积液的发生，并促使正常组织分泌糖类抗原，故血清CA15-3、CA19-9、CA125等表达亦有上调趋势[19]。本研究结果显示，与治疗前比较，2组治疗后IgA、IgG水平升高，IgM、CA15-3、CA19-9、CA125水平降低，且观察组较对照组改善显著。与上述文献报道一致，提示雷公藤多苷联合甲泼尼龙治疗PNS，可提高患者免疫功能，下调其血清糖类抗原表达。

综上所述，雷公藤多苷联合甲泼尼龙治疗可改善原PNS患者肾功能、免疫功能，下调其血清类糖抗原表达水平，临床疗效显著，安全性高。