血液透析联合血液灌流治疗对慢性肾衰竭微炎症状态、认知功能及肾功能的影响

高 乐，韩亚男，张振宇

慢性肾衰竭(chronic renal failure， CRF)是临床上多种肾脏疾病的晚期阶段，以肾功能减退为主要特征，患者出现水电解质紊乱、体内代谢潴留、机体酸碱失衡等状态[1]。目前临床上对于CRF的治疗以血液透析(hemodialysis， HD)为主，该治疗通过外周血管置管，将体内血液引至血液净化装置，而后再输入体内，使血液中的代谢废物及多余水分清除，实现酸碱平衡[2]。相关研究发现，单纯HD治疗效果欠佳，针对炎性介质、脂溶性及大分子毒素无法有效清除，易堆积体内，不良反应发生率高；同时HD还可刺激机体产生大量炎性因子加重疾病进展。血液灌流(hemoperfusion， HP)可在保证体内酸碱平衡的同时，有效清除大分子毒素，控制炎性因子，降低不良反应[3-4]。本研究分析了HD、HD联合HP两种方式治疗CRF患者的临床资料，对比了微炎症状态、认知功能及肾功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2018年1月—2020年1月我院收治的98例CRF为研究对象。纳入标准：患者临床症状及实验室检查符合《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[5]中肾衰竭的诊断标准；临床资料完整。排除标准：既往给予HD治疗者；伴有心、肝等全身严重系统疾病或恶性肿瘤者；合并严重精神类疾病而无法配合研究者。根据治疗方式分为观察组和对照组，每组49例。观察组给予HD联合HP治疗，对照组给予HD治疗。对照组男29例，女20例；中位年龄67岁，中位病程7年。观察组男27例，女22例；中位年龄为67岁，中位病程7年。2组性别、中位年龄及中位病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组给予HD治疗：患者常规给予补充叶酸、碳酸钙D片、铁剂等。准备所需透析物品，并对透析仪器(德国4008S型，透析器：Fx60型)进行开机检查。患者建立体外循环并记录血流量、静脉压、跨膜压等情况，监测生命体征，在HD前后采血。随后给予HD，血流量设置为150 ml/min，透析液流量为50 ml/min，时间为4～5 h，每周3次。

1.2.2观察组给予HD联合HP治疗：患者常规给予补充叶酸、碳酸钙D片、铁剂等。灌流前对动脉管路予以0.9%氯化钠注射液进行预冲，而后采用 YTS-60 型血液灌流器，将该仪器与动脉管路进行串联，并采用葡萄糖注射液进行冲洗，而后再以冲洗液冲洗，冲洗液由肝素注射液20 mg+0.9%氯化钠注射液500 ml组成，在冲洗过程中需对仪器进行轻拍、转动，避免产生气泡。灌流时间为每周1次，其余操作同对照组。需连续治疗3个月。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：根据中药新药临床研究指导原则进行[6]：显效为治疗后患者临床症状消失，无感染及脏器受损，血肌酐下降或肌酐清除率(Ccr)升高≥30%。有效为治疗后患者临床症状较治疗前明显好转，未见感染，脏器损伤较治疗前减轻，血肌酐值下降或Ccr升高5%～30%。无效为治疗后患者临床症状无明显变化，脏器损伤无变化甚至加重，血肌酐值下降或Ccr升高<5%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2微炎症状态指标：于治疗前后分别采集2组静脉血4 ml，加入枸橼酸钠抗凝，离心后置于恒温箱中保存待检。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)采用酶联免疫吸附试验进行检测，试剂盒由上海心语生物科技有限公司，以上操作遵循临床操作原则。

1.3.3认知功能及生活质量情况：①认知功能采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[7]对患者记忆、语言、计算、定向、注意集中、思维等方面进行检查，量表总计30分，分数越高说明认知功能越好。②生活质量量表[8]包括角色、躯体、情绪、社会功能等方面，总分100分，得分越高说明生活质量越好。

1.3.4肾功能情况：于治疗前后取2组晨空腹静脉血5 ml，3000 r/min，4℃离心10 min后，分离血浆和血清检测肾功能指标，包括尿素、血肌酐、Ccr。

1.3.5不良反应：胃肠道不适、头痛、皮疹、头晕等。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组CRF临床疗效比较[例(%)]

2.2微炎症状态指标比较 2组治疗前CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后CRP、IL-6、TNF-α水平下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组CRF治疗前后微炎症状态指标比较

2.3认知功能及生活质量比较 2组治疗前MoCA及生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后MoCA及生活质量评分明显升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组CRF治疗前后认知功能及生活质量评分比较分)

2.4肾功能指标比较 2组治疗前肾功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后尿素、血肌酐水平降低，Ccr水平升高，且观察组改善较对照组更显著，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组CRF治疗前后肾功能指标比较

2.5不良反应比较 观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组CRF不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

血液中毒素沉积是诱发CRF的主要原因，当中分子毒素进入血液，可对调节因子及酶代谢造成干扰，导致机体功能紊乱；因此，提升血液内中分子毒素清除率是保障CRF患者预后的关键因素[9-10]。

HD是CRF的常用治疗方式，通过吸附作用清除患者体内的炎性介质、脂溶性毒素，达到清除小分子毒素及部分结合性大分子毒素目的，以达到血液净化的效果[11]。文献报道，HD无法有效清除中、大分子物质及炎性介质，极易导致患者体内毒物积聚发生多种不良反应；而联合HP治疗可最大限度地清除毒性物质，维持内环境稳定，提升疗效[12]。HP治疗是将患者血液借助灌流仪引流至体外循环，而后对血液中药物、毒性物质及代谢物质进行吸附清除，使血液进行净化；具有吸附快、容量大、强度高等优势[13]。He和Xie[14]报道，HP对血液中的中分子物质、胍类、有机酸、尿酸等相关介质可有效清除，但无法对水分、磷酸盐、尿素等成分清除，故在治疗尿毒症时，HP与HD联合治疗可将两者优势互补，提升疗效。本研究结果显示，观察组总有效率显著高于对照组，不良反应发生率低于对照组，与付天文等[15]研究一致，HD联合HP治疗CRF患者可有效弥补其中不足，并保持体内酸碱平衡，有效将小分子毒素清除，降低不良反应。说明HD联合HP治疗可显著提高CRF的疗效，具有显著临床优势。

文献报道，CRF患者体内抗氧化损伤机制减弱、高容量负荷堆积、透析膜及透析液的生物相容性等毒素积聚，可诱发患者产生微炎症反应，释放促炎因子，加重疾病进展[16]。CRP是机体应激的急性时相反应蛋白，参与CRF疾病进展，激发机体炎症、凝血纤溶及补体系统，诱导机体产生氧化反应[17]。IL-6、TNF-α是常见的促炎因子，其水平升高可损伤介导组织，引起局部组织损失，影响预后[18]。张炫[19]报道，CRF患者采用HD联合HP治疗可改善血肌酐、尿素等肾功能指标。本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后微炎症状态及尿素、血肌酐、Ccr改善更显著，说明HD联合HP治疗可改善患者疾病转归。此外，本研究结果显示，观察组MoCA及生活质量评分显著优于对照组，说明HD联合HP治疗对改善CRF疾病患者认知功能及生活质量具有促进作用[20]。

综上所述，HD联合HP治疗CRF效果佳，可控制炎症反应，改善肾功能及认知功能，提升患者生活质量，安全性高。