翻转课堂联合情景模拟在心内科住院医师教学中的应用

李雯娜，贾大林

（中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培养高层次临床医师、提高医疗质量极为重要。我院心内科作为住院医师规范化培训基地，多年来培养了大批优秀的住院医师。心内科疾病病种繁多复杂，内容涉及面广，知识更新快。并且，心内科疾病病情变化快，实践性强，很多危重症的治疗与抢救过程不利于住院医师观摩、学习和实践。因此，在带教过程中，如何满足住院医师日益增长的对心内科专业知识的渴望，如何将抽象的心内科诊疗知识形象生动地呈现在住院医师面前，成为带教教师亟待解决的难题。我院心内科带教教师团队不断摸索、革新教学方法，提出了翻转课堂联合情景模拟教学法，并以“急性心肌梗死”为例，在住院医师规范化培训中初步尝试实施，发现该教学法通过将课堂主动权交给学生、模拟真实的医疗情景，有效提高了住院医师的理论和技能考核成绩。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

将2019年3月至8月在中国医科大学附属第一医院心内科进行规范化培训的住院医师96人作为研究对象，以病区为单位分为两组。实验组采用翻转课堂联合情景模拟教学法（54人），年龄（26.83±1.78）岁，男生 11人（20.4%），研究生学历38人（70.4%）；对照组采用传统教学法（42人），年龄（26.76±1.82）岁，男生7人（16.7%），研究生学历32人（76.2%）。两组住院医师一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组采用传统课堂讲授法，由带教教师讲授知识、演示操作，住院医师分组练习。实验组采用翻转课堂联合情景模拟教学法，以“急性心肌梗死”为例，具体步骤如下。

1.2.1 课前准备工作 实验组住院医师建立微信群，带教教师在课前1周将急性心肌梗死主要内容制作成PPT推送到微信群，同时将一段真实的急性心肌梗死救治过程的纪录片（约10分钟）推送至微信群，住院医师在课前自学PPT及教学视频，初步了解课程相关内容。带教教师撰写剧本与教案，根据视频中出现的场景（发病地点→120急救车→胸痛中心→介入导管室→冠心病监护病房）为住院医师分配任务，引导住院医师进行角色扮演，角色包括急性心肌梗死猝死患者、猝死目击者、120急救医生、胸痛中心医生、导管室介入医生、CCU（冠心病监护病房）管床医生等。住院医师根据剧本自导自演，自行在课前彩排。课前自学的主要知识点包括猝死的识别、心肺复苏的实施、病史采集、心脏查体、心电图的判读、急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断、胸痛中心诊疗流程、急性心肌梗死治疗原则、冠状动脉造影结果判读、心脏介入术后管理、冠心病二级预防等。

1.2.2 课堂组织安排 各小组多名住院医师合作，开展情景模拟教学。住院医师成为课堂的主角，真实再现急性心肌梗死导致猝死→心肺复苏（采用高仿真模拟人教具演示操作）→120院前急救→胸痛中心接诊→导管室冠状动脉造影及介入治疗→CCU病房监护治疗一系列的急性心肌梗死发病及救治全过程。带教教师针对整个过程中出现的问题向住院医师提问，通过问题引导住院医师思考，真正实现课堂互动。

1.2.3 课后讨论反馈 课后带教教师与住院医师继续通过微信群和线下面对面等形式进行互动交流。教师总结课堂教学效果与存在的问题，强调重、难点，住院医师分享学习收获。住院医师可随时提问，教师在线上或线下向住院医师答疑解惑。同时就翻转课堂联合情景模拟教学法的实施过程征求住院医师意见，询问住院医师学习感受，完善教学过程。

1.3 评价方法

考核是评价教学质量的重要措施，在心内科规范化培训结束后，对两组住院医师进行统一的出科考核，包括理论考核和技能考核两个方面。理论考核包括选择题（30分）、判断题（10分）、名词解释（10分）、简答题（20分）、病例分析（30分），总分值100分；技能考核包括病史采集（20分）、心脏查体（20分）、心电图操作（20分）、心肺复苏（20分）、电除颤（20分），总分100分。同时采用自制问卷对住院医师进行调查，调查内容包括：对教学是否满意、是否有利于提高学习积极性、是否有利于提高自学能力、是否有利于提高学习效率、是否有利于提高临床思维能力和是否有利于提高技能实践能力。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

2.1 两组住院医师出科考核成绩比较（见表1）

表1 两组住院医师出科考核成绩比较（±s，分）

表1 两组住院医师出科考核成绩比较（±s，分）

项目 对照组 实验组 t P理论考核成绩总分选择题判断题名词解释简答题病例分析技能考核成绩总分病史采集心脏查体心电图操作心肺复苏电除颤80.26±4.74 26.07±2.16 7.33±1.24 7.48±0.89 16.00±1.93 23.38±1.96 84.93±6.28 26.80±1.94 8.04±0.87 7.74±1.09 16.13±1.35 26.22±1.83 4.008 1.731 3.124 1.280 0.371 7.313 0.000 0.087 0.003 0.204 0.711 0.000 78.36±3.57 16.19±1.58 16.76±1.65 16.83±1.89 14.26±1.27 14.31±1.32 83.54±4.04 16.43±2.12 16.91±1.59 16.93±1.83 16.81±1.80 16.46±1.55 6.631 0.600 0.437 0.299 8.132 7.205 0.000 0.550 0.663 0.765 0.000 0.000

实验组理论和技能考核总成绩均显著高于对照组（P＜0.05）。在理论考核中，两组住院医师选择题、名词解释、简答题得分无显著差异（P＞0.05）；实验组判断题、病例分析得分显著高于对照组（P＜0.05）。在技能考核中，两组住院医师病史采集、心脏查体、心电图操作得分无显著差异（P＞0.05）；实验组心肺复苏、电除颤得分显著高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组住院医师问卷调查结果比较（见表2）

表2 两组住院医师问卷调查结果比较[n（%）]

问卷调查结果显示，实验组住院医师对教学法的满意率显著高于对照组（P＜0.05），认为该教学法有利于提高学习积极性、自学能力、学习效率、临床思维能力和技能实践能力（P＜0.05）。

3 讨论

随着住院医师规范化培训改革的不断深入，住院医师培养成为我院心内科教学的重要环节。住院医师教育背景不同，诊疗水平参差不齐，为住院医师培养增加了难度。长期以来，带教教师在培训中多采用传统课堂讲授法，教学形式单一，住院医师处于被动地位，机械性记忆各种疾病的相关知识或单纯进行操作技能的训练，教学效果不佳。且心内科专业知识抽象，住院医师很难对知识进行充分理解、掌握和运用，给临床工作带来风险。

3.1 翻转课堂联合情景模拟有助于学生掌握课堂的主动权

翻转课堂[1-2]是一种新型的教学方法，将学习的主动权从教师转移给学生。上课前学生按照教师提前布置的任务预习自学，课堂上师生互动，针对性答疑，让课堂成为彼此能够面对面进行思想碰撞的关键平台，已经成为目前主要的引导式教学方法。研究显示[3-4]，在卫生职业教育中，与传统教学方法相比，翻转课堂可以显著提高各个年级学生及住院医生的考试成绩。情景模拟[5-6]又称角色扮演法，指教师提前根据具体的教学内容，设计相应的情景主题，然后分配学生扮演不同的角色，如医生、患者以及患者家属等，模拟各种临床情景发生发展过程，进而让学生感受真实的临床环境，从而帮助学生理解教学内容。情景模拟教学通过创建情境，将理论与实践、抽象思维与形象思维、教与学有机结合起来，使学生在无危险的情境中进行日常临床诊疗、危机管理应对、技能操作实践、手术操作演练等，强化对知识的活学活用，已经在介入放射学、护理学等专业广泛应用[7-8]。我院心内科带教教师团队不断摸索与革新，将两种教学方法相结合，以“急性心肌梗死”为例，带教教师编写剧本，设置不同场景、不同角色，由住院医师自导自演，呈现急性心肌梗死救治的完整过程。该教学法不拘泥于课本，让住院医师在仿真的环境中进行实践，使住院医师了解真实世界中的医疗环境、疾病发展变化过程、医患关系以及相应应对办法，过程生动、形象，住院医师因为参与其中能更好地记忆知识，提高了住院医师的实际工作能力和学习热情，为之后的心内科临床工作打下了坚实的基础。

3.2 翻转课堂联合情景模拟有助于提高学生理论考核与技能考核成绩

本研究发现，采用翻转课堂联合情景模拟教学法可以提升住院医师的理论与技能考核成绩，与以往单一应用翻转课堂或情景模拟教学法的研究结果相符[9-10]。进一步具体分析各种题型得分发现：在理论考核中，实验组的判断题和病例分析题成绩显著高于对照组（P＜0.05）。分析其原因在于选择题、名词解释、简答题更多涉及的是基础理论知识，在书本中存在客观既定的答案，不需要学生深入思考；而判断题和病例分析题则需要学生将书本知识融入具体病例中，具体问题具体分析，考验的是学生分析与解决问题能力以及临床思维，这正是翻转课堂联合情景模拟教学法的优势。在技能考核中，涉及临床实际问题的心肺复苏和电除颤，实验组成绩显著高于对照组（P＜0.05）。分析其原因在于翻转课堂联合情景模拟教学法涉及课前预习—课上参与—课后答疑3个过程，学生全程参与，主动获取知识，在具体实践中手脑并用。所以，当涉及更多细节的复杂临床操作时，该教学法的优势被很好地展现，这与之前该教学法在外科医学生缝合教学中的实施结果是一致的[11]。

3.3 翻转课堂联合情景模拟有助于提高学生教学满意度

通过对住院医师进行问卷调查发现，实验组对教学法的满意度远超过对照组（P＜0.05），这与部分教师之前的研究结果相符[12-15]。与传统教学法相比，该教学法更能提高学生学习积极性、自学能力、学习效率、临床思维能力和技能实践能力，这也间接解释了两组住院医师理论与技能考核成绩差异的原因。此外，翻转课堂联合情景模拟教学法通过模拟各种真实情境，使住院医师体验到不同人员的角色、处境、工作任务，能让住院医师接受一定的专业素养训练。同时，由于课前、课上、课后的互动交流，也增进了师生感情。