症状评估在新生儿重症监护室新入职护士培训中的应用效果评价

吴耀华，李 霞，程 红，万兴丽，郭雪梅，苏 昕，吴小红，周敬华，胡艳玲

（四川大学华西第二医院新生儿护理单元/四川大学华西护理学院/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）

新生儿因其特殊的生理特点，疾病症状不典型，病情进展快，变化多，死亡率相对其他年龄阶段的儿科患者高。新生儿也因缺乏自主沟通能力，一旦出现病情变化，往往会通过意识状态改变、呼吸心率变化、皮肤颜色改变、腹胀及肢体活动异常等非语言表达方式体现。症状评估即为以患儿出现的症状为切入点，通过运用一系列视、触、叩、听技能，系统地、有方法地收集患者信息资料的一种方法[1]，从而发现、分析症状并进行处理。传统观念认为身体评估或体格检查是医生工作的范畴，但是随着临床护理实践范围不断扩大，护士为患者进行身体评估的需求也越来越明显[2]。不少西方国家已转变观念，把身体评估纳入护理临床实践的工作内容[3]。护士是疾病最直接的临床观察者，若能通过症状评估敏锐捕捉患儿传达的信号意义，从而分析问题出现的原因，协助医生做出快速准确的判断，在高度理解医嘱含义之下有效执行医嘱，将极大减少伤害发生，促进患儿身体康复。因此，对症状评估的学习与应用将是培养护士病情观察能力的重要内容[4]。我科在2019年2月探索式开发了症状评估培训项目，并应用于新入职护士临床培训中，取得了满意效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：我院2018年新入职新生儿科工作的护士。排除标准：（1）入科未满半年者；（2）未能全程参加培训者；（3）拒绝参与者。

1.2 培训方法

1.2.1 成立培训管理小组 由科室护士长、教育专家、质控护士组成培训管理小组，负责培训计划的制订、督导及教学评价。

1.2.2 选择培训症状 依据《实用新生儿学》（第五版）列举的15项常见的新生儿异常症状，并结合新生儿护理临床实践中症状出现的频次做了增减，最终确定18个症状，包括呼吸暂停、发绀、呼吸困难、腹胀、呕吐、喂养不耐受、便血、贫血、心律失常、休克、抽搐、颅内出血、反应低下、发热、低体温、紫癜、哭闹、黄染。

1.2.3 确定症状评估工具 在借鉴美国国家急救医师学会创伤评估模式基础上，我院护理部制订了“ABCD+OPQRST”的病情评估框架，A、B、C、D 分别指气道、呼吸、循环、意识，O、P、Q、R、S、T分别指症状发生的时间/部位、加剧/缓解因素、性质、伴随症状、严重程度、持续时间[5]，以此指导护士从临床症状入手，系统、全面评估病情，收集信息。

1.2.4 制订培训计划（1）采用三级阶梯式授课方式。①新入职护士的症状评估汇报：随机选取18名新入职护士担任每个症状评估的汇报人，完成症状对应的案例选择、评估资料收集及PPT制作；②指导教师的主持汇报：采取结对子方式，选取9名临床高年资护士（CN3或CN2）作为每名新入职护士的指导教师，指导新入职护士完善案例评估及修改PPT，并主持该症状的培训学习，进行临床护理经验总结及点评；③督导培训：护士长作为每场症状评估培训的督导人，对汇报人完成的症状评估案例及PPT制作提出修改意见，并寻找各症状对应的其他临床案例，针对症状发生的相关病理生理及发病原因、评估重点与难点进行深度解析，并最终落脚于护理措施，帮助护士高度理解医嘱含义，从而有效执行医嘱，达到预期治疗效果。（2）培训进度安排。从2019年3月起，每间隔一周进行一个症状评估的学习，持续到11月学习结束。

1.3 培训评价方法

1.3.1 培训前后理论测试 每次症状评估培训前后分别发放测试题（每次10分，共计180分），测试新入职护士理论知识水平。

1.3.2 培训后实践报告作业 根据病情评估框架，由督导教师设计一份症状评估实践报告模板表格，总分为100分，包括9个部分的内容：（1）首次发现患儿异常时的状况；（2）应用病情评估框架进行症状评估；（3）分析该患儿出现该症状的原因时还需要收集的信息；（4）综合分析该患儿发生该症状的原因及理由（逐一列举可能的原因，并进行逐条鉴别）；（5）采取的初步处理措施；（6）后续信息的追踪（指针对初步的原因判断，可能还需要后续追踪的项目，以证实初步判断）；（7）医疗处置；（8）自评本次症状评估的优缺点；（9）护士长评阅点评。实践报告模板由5位具有丰富的教学与新生儿临床护理经验的教师审阅修改后投入使用。培训结束后，每位新入职护士自选一个症状，根据模板完成一个真实案例评估，以检测培训后对症状评估的理解与应用情况。护士长进行案例评估审阅及作业质量评定。

1.3.3 教学质量评价 采用自行设计的教学质量评价问卷，包括教学内容、教学过程、教学效果3个维度共10个条目。采用Likert 5级评分法，每个条目评价由“非常不同意”至“非常同意”5个选项构成，满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。所有培训项目结束后，由全程参与症状评估的新入职护士匿名填写。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据录入和分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

共34名护士完成全程18场症状评估，其中本科学历19人（55.88%），大专学历15人（44.12%）。

2.2 培训前后理论测试成绩比较

因呼吸暂停、发热、发绀、腹胀4个症状评估培训前考核的数据缺失，症状评估培训前的总分为140分，培训后的总分为180分，故将培训前后的个人考核总分数据均校正至100分后再进行统计分析。校正后培训前的理论测试平均得分为（73.54±5.56）分，培训后的理论测试平均得分为（91.24±2.52）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 培训前后理论测试成绩比较（±s，分）

表1 培训前后理论测试成绩比较（±s，分）

时间 总分 校正总分培训前培训后102.97±7.79 164.24±4.55 t P--73.54±5.56 91.24±2.52 14.699 0.000

2.3 实践报告作业得分情况

34份症状评估实践报告中，30份的得分≥80分，得分中位数为89分，见表2。

表2 症状评估实践报告得分情况

2.4 教学质量评价问卷调查结果

新入职护士对“症状选择合适”“病情评估框架清楚，帮助掌握症状评估的方法”“能锻炼评判性思维能力”“有助于加强理论与实践的联系，加深对专科疾病知识的掌握”4个条目的满意度为100%，满意度最低的是“培训时长安排合理”，为70.73%，见表3。

表3 教学质量评价问卷调查结果

3 讨论

3.1 症状评估培训能够有效提高新入职护士的病情评估能力

表1、表2结果显示，症状评估培训能够有效提高新入职护士病情评估相关知识水平，促进新入职护士病情评估思维的建立，从而提高新入职护士病情评估能力。知信行行为模式提出，知识是行为改变的基础，是行为转变的必要条件[6]。本次首先通过培训提高新入职护士的症状评估知识水平，再通过病例实践练习切实提高其症状评估能力，通过知识和技能的提高，从而改变其症状评估行为。从知识、技能两方面评估新入职护士症状评估培训效果，符合知信行行为模式的要求。症状评估培训作为我科率先提出来的培训创新模式，从NICU新生儿的常见症状入手，与以往的疾病知识相联系，既巩固了以往的疾病知识，又帮助护士形成系统的病情评估知识体系，增强护士对于常见症状的评估能力。

3.2 教学质量满意度分析

表3显示，除“培训进度、培训时长安排合理”外，其他项目满意度均大于95%，说明新入职护士对症状评估培训总体满意度非常高。收集新入职护士对培训进度及时长安排的建议，部分护士反馈希望培训时长能适当缩短，两次培训间隔时间能够适当延长，以减轻其培训压力，有更多时间消化培训内容。症状评估培训拟作为我科新入职护士的标准培训方案，需持续改进，在下一轮培训中，我们将考虑适当调整培训进度及时长，以提高护士对培训的满意度。