老年呼吸机相关性肺炎患者发生心血管事件的影响因素

谢朝云，韦波，阳艳

(贵州医科大学第三附属医院：1急诊医学科，2重症医学科，贵州 都匀 558005)

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是使用机械通气治疗呼吸衰竭患者危害较大的并发症之一[1]，是指呼吸机机械通气治疗48 h以后至停止治疗后48 h内发生的肺部感染。VAP一旦发生不仅会增加住院费用，延长住院时间，并发心血管事件(cardiovascular events，CVE)，甚至会危及生命[2]。特别是老年患者基础疾病多、器官老化、免疫力低下更易发生心血管事件，且预后更差，因此了解VAP并发CVE相关因素显得至关重要。本研究探讨老年VAP患者并发CVE相关因素，为预防老年VAP患者并发CVE、降低其病死率提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月至2020年9月于贵州医科大学第三附属医院重症医学科收治的297例VAP患者的临床资料。其中男性178例，女性119例;年龄16～77(54.61±14.57)岁。纳入标准：(1)符合VAP诊断标准;(2)年龄≥60岁。排除标准:(1)机械通气前或后48 h内发生的肺部感染;(2)发生VAP前合并的CVE或VAP治愈后发生CVE。

1.2 VAP诊断标准

采用中华医学呼吸病学分会2013年制定的VAP诊断标准[3]。(1)呼吸机机械通气治疗48 h后并发肺部感染。(2)与机械通气比较肺内出现新的炎性病变或浸润阴影。(3)肺部听诊可闻及湿啰音和(或)出现肺部实变体征，同时伴有下列条件之一:体温>37.5 ℃，呼吸道分泌物呈脓性;外周血白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L;支气管分泌物分离出新的病原菌。

1.3 方法

回顾性调查老年VAP患者临床资料包括年龄、性别、有无慢性呼吸系统疾病、慢性心血管病、糖尿病、发生VAP后拔管时机、急性生理学及慢性健康状况(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE-Ⅱ)评分、体位、意识、是否根据药敏试验选用抗菌药物、是否联用抗菌药物、发生VAP前机械通气时间、发生VAP后动脉血氧饱和度、血糖、血肌酐、尿素氮、动脉血pH值、血清白蛋白、中性粒细胞、C-反应蛋白、降钙素原、是否发生CVE；本研究CVE是指发生VAP后新发的CVE，包括心房颤动、房性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速和心室颤动等新发心律失常，新发心力衰竭或心力衰竭恶化，新发脑卒中，新发心肌梗死，新发肺栓塞。

发生VAP后拔管时机分为立即拔管与延期拔管，发生VAP后6 h内拔管为立即拔管，发生VAP后6 h以后拔管为延期拔管。意识分为昏迷与非昏迷，昏迷包括浅昏迷与深昏迷，非昏迷包括清醒、嗜睡、意识模糊与昏睡。卧位方式为所有患者均采用仰卧，床头抬高30°～45°为半卧位，床头抬高<30°为平卧位。联合使用抗菌药物为两种或两种以上抗菌药物联合使用。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 老年VAP患者CVE发生及CVE病种分布情况

297例老年VAP患者发生CVE患者104例(35.02%)，未发生CVE患者193例(64.98%)。

发生CVE老年VAP中以并发新发心力衰竭、新发心力衰竭+房性心动过速与心力衰竭恶化多见,详见表1。

表1 老年VAP患者并发CVE病种分布情况

2.2 老年VAP患者CVE单因素分析

年龄、慢性呼吸系统疾病、慢性心血管病、糖尿病、APACHE-Ⅱ评分、发生VAP前机械通气时间、动脉血氧饱和度、血糖、血肌酐、尿素氮、动脉血pH、血清白蛋白、中性粒细胞、C-反应蛋白、降钙素原，发生VAP后拔管时机、体位、根据药敏试验选用抗菌药物是老年VAP发生CVE的相关因素(P<0.05; 表2)。

表2 老年VAP患者CVE危险因素的单因素分析

2.3 logistic回归分析结果

logistic多因素回归分析显示，慢性心血管病、APACHE-Ⅱ评分、血糖、血肌酐、降钙素原等是老年VAP发生CVE的独立危险因素(P<0.05)；发生VAP后拔管时机(立即)、体位(半卧位)、动脉血pH、根据药敏试验选用抗菌药物是老年VAP发生CVE的独立保护因素(P<0.05；表3)。

表3 老年VAP患者发生CVE相关因素logistic多因素回归分析

3 讨 论

VAP预后较差，Lee等[4]研究显示，VAP死亡率高达30%；而并发CVE是导致死亡的常见诱因，尤其是老年患者更易发生；本研究显示，老年VAP患者CVE发生率为35.02%，以并发新发心力衰竭、新发心力衰竭+房性心动过速与心力衰竭恶化多见，提示老年VAP患者CVE发生率较高，应引起临床重视，监测CVE发生相关因素，针对相关因素采取干预措施，可减少CVE发生。

本研究结果显示，慢性心血管病病史患者心功能下降，此时伴发VAP则VAP所释放的白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎性介质又可以直接抑制心肌收缩力，同时交感神经兴奋, 释放儿茶酚胺,心率增快，冠状动脉收缩，心输出量下降,冠状动脉灌注不足，心肌供氧与耗氧失衡,增加CVE发生[5]。降钙素原是全身炎症严重程度的重要指标,由于受局部与外界影响较小,降钙素原越高感染越重,心肌氧耗量增加，肺动脉和右心室后负荷增加,心肌氧耗-氧供失衡,发生CVE[6]。APACHE-Ⅱ评分能够客观、准确、科学预测患者危重及其预后[7]，APACHE-Ⅱ评分高患者病情危重，免疫功能低下，感染病原菌易于扩散[8，9]；糖尿病患者尤其血糖控制不佳时，损害免疫系统，有利于病原菌入侵与扩散[10]，均易于并发CVE。VAP发生后立即给予拔管是首选且最有效的手段[11]；早期根据药敏试验选用抗菌药物治疗对病原菌更加具有针对性，疗效更好，同时还可防止多重耐药菌产生[12]，降低感染；采用半卧位可减少VAP的产生或避免其加重，同时半卧位还可以减少心脏负荷及CVE发生[13]。正常人体动脉血pH为7.35～7.45，VAP患者肺部通气功能降低，可合并酸中毒，表现为动脉血pH降低，可增加CVE发生[14]。血肌酐是反映肾功能的重要指标，由于受外界环境因素影响较低，当肾功能受损时滤过功能下降，代谢产物排出受阻，心脏负荷增加，心肌受损，左心室肥厚，心肌发生纤维化，冠状动脉储备减少，增加VAP患者CVE发生[15]。

综上，老年VAP患者并发CVE与相关因素较多，需重点关注慢性心血管病病史与危重患者治疗，抗感染治疗、控制血糖、保护肾功能及调节酸碱平衡可减少VAP患者并发CVE。本研究不足之处为回顾性队列研究，研究对象时间跨度较长，病例相对较少，偏倚可能较大，结论有待进一步前瞻性大样本多中心病例对照研究验证。