高通量血液透析对维持性血液透析患者钙磷代谢及营养状况的影响

吴珂 彭荣

近几年，随着糖尿病、高血压等疾病发病率的逐年上升，慢性肾脏病（CKD）也逐渐成为全球重要公共卫生问题[1]。研究显示，CKD的发病率高达10%以上。CKD的进展终点为终末期肾病，在临床上具体表现为尿毒症[2]。一旦进展为尿毒症，患者的治疗方案局限于肾脏移植及肾脏替代治疗。由于肾脏移植的局限性，对于绝大部分尿毒症患者而言，血液透析成为其主要治疗方式[3]。血液透析是指通过弥散/对流原理，应用透析器和透析机对物质交换，从而达到清除体内的代谢废物与过多的水分、维持电解质和酸碱平衡的目的。常规血液透析主要清除小分子物质，对中大分子和蛋白质结合物质清除很少或几乎不能清除[4-5]。随着透析时间的延长，患者往往出现许多与透析相关的远期并发症，并且严重影响患者的预后。在我国透析患者中，钙磷代谢异常与营养不良普遍存在。长期钙磷代谢紊乱可以影响患者的甲状腺功能，导致肾性骨病的发生，还可导致其他心血管事件发生率上升。营养不良是透析患者住院及死亡的独立危险因素[6]。因此，关注维持性血液透析患者的钙磷代谢与营养状况，对于改善其预后，提高生存率具有重要意义。高通量血液透析是指采用透析膜超滤系数≥20 ml/（h·mm Hg）的高通量血液滤器进行常规血液透析[7]。近几年的研究显示，高通量血液透析具有较强的应用优势[8]。高通量透析能够提高透析的充分性，有效清除大分子毒素，显著提高患者的生活质量[9]。本研究主要探究了高通量血液透析对维持性血液透析患者钙磷代谢及营养状况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月-2020年3月武汉市第八医院血液净化中心进行维持性血液透析的200例患者为研究对象。纳入标准：（1）规律接受1年以上维持性血液透析治疗；（2）以动静脉内瘘作为血管通路进行透析；（3）意识清晰。排除及病例脱落标准：（1）明显肝脏功能损伤；（2）血液系统疾病及精神病；（3）近1个月有输液或输血或使用抗生素；（4）调查期间死亡；调查资料不全；不配合调查或身体状况不能配合调查。根据随机数字表法将其分为对照组（100例）和观察组（100例）。对照组男63例，女37例；平均年龄（58.77±6.44）岁；慢性肾小球肾炎59例，糖尿病肾病15例，多囊肾12例，高血压肾病6例，其他（梗阻性肾病、狼疮性肾病等）8例。观察组男65例，女35例；平均年龄（58.88±6.35）岁；慢性肾小球肾炎60例，糖尿病肾病16例，多囊肾10例，高血压肾病5例，其他（梗阻性肾病、狼疮性肾病等）9例。两组性别、年龄、基础疾病等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。所有患者均自愿参与本研究。

1.2 方法

透析器为Fressenius 4008S血液透析机，透析液为碳酸氢钠，透析血流量为200～300 ml/min，透析液流量为500 ml/min，使用普通肝素作为抗凝剂。每周行透析治疗3次，4 h/次。

对照组采用低通量血液透析法，使用Fresenius FX8低通量透析器，其超滤系数12 ml/（h·mm Hg）。观察组采用高通量血液透析法，使用Fresenius FX60高通量透析器，其超滤系数46 ml/（h·mm Hg）。两组透析器的有效表面积均为1.4 m2。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组血清钙磷代谢情况。分别于治疗前、治疗6个月后检测两组血清钙、磷水平。

比较两组营养状况。分别于治疗前、治疗6个月后检测两组体质量指数（BMI）、白蛋白及转铁蛋白水平。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后钙磷水平对比

治疗前，两组血清钙、磷水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组治疗后血清钙、磷水平与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组血清钙水平高于治疗前，且高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组血清磷水平低于治疗前，且低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗前后钙磷水平对比 [mmol/L，（±s）]

表1 两组治疗前后钙磷水平对比 [mmol/L，（±s）]

组别 钙磷治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=100） 1.84±0.35 1.82±0.35 0.404 1 0.686 6 2.04±0.33 2.06±0.33 0.428 5 0.668 7观察组（n=100） 1.83±0.41 2.35±0.39 9.190 0 <0.001 2.02±0.35 1.73±0.28 6.470 0 <0.001 t值 0.185 5 9.542 0 0.415 8 6.557 0 P值 0.853 0 <0.001 0.678 0 <0.001

2.2 两组治疗前后BMI对比

治疗前，两组BMI比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组BMI均较治疗前升高（P<0.05），且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后BMI对比 [kg/m2，（±s）]

表2 两组治疗前后BMI对比 [kg/m2，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=100） 18.35±0.54 21.35±0.49 41.14 <0.001观察组（n=100） 18.44±0.56 23.73±0.48 71.86 <0.001 t值 1.157 24.700 P值 0.248 7 <0.001

2.3 两组治疗前后白蛋白、转铁蛋白水平对比

治疗前，两组白蛋白、转铁蛋白水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组白蛋白、转铁蛋白水平均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表3 两组治疗前后白蛋白、转铁蛋白水平对比 [g/L，（±s）]

表3 两组治疗前后白蛋白、转铁蛋白水平对比 [g/L，（±s）]

组别 白蛋白转铁蛋白治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=100） 34.15±4.12 42.35±4.49 13.46 <0.001 1.65±0.12 2.35±0.18 32.36 <0.001观察组（n=100） 34.22±4.56 53.73±4.48 30.52 <0.001 1.62±0.16 3.73±0.25 71.09 <0.001 t值 0.11 17.94 1.50 44.80 P值 0.91 <0.001 0.14 <0.001

3 讨论

尿毒症毒素是肾衰竭时在体内蓄积并产生毒副作用的代谢废物，目前已知的尿毒症毒素已经超过百种。根据分子质量，尿毒症毒素可以分为小分子物质（<500 Da）、中分子物质（500～1 000 Da）和大分子物质（>1 000 Da）。研究显示，清除小分子尿毒症毒素虽然可以显著改善患者的生存率，但并不能恢复患者的生理状态，患者预期寿命仍然明显短于健康人群[10]。

高通量血液透析采用的透析膜超滤系数≥20 ml/（h·mm Hg），主要依靠弥散及对流方式清除毒素，其生物相容性更好，血-膜反应更少，透析膜孔径较大，且具有独特的反向超滤作用，能加强中大分子的清除，改善因中大分子物质蓄积引起的透析相关并发症[11-12]。

钙磷代谢紊乱是维持性血液透析患者的常见并发症，主要表现为低血钙与高血磷。主要原因为肾脏功能下降，钙的吸收受到影响，而磷的排泄受阻。钙磷代谢紊乱会引起患者继发性甲状旁腺激素功能亢进、肾性骨营养障碍、血管钙化，而且也是血管疾病死亡的独立危险因素。有研究认为，控制患者体内钙磷代谢紊乱，可以延缓血管内膜的增厚和钙化的发生，从而降低维持性血液透析患者血管疾病的发生率和死亡率[13-14]。本研究结果显示，对照组治疗后血清钙、磷水平与治疗前比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组血清钙水平高于治疗前，且高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组血清磷水平低于治疗前，且低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明采用高通量血液透析，能够有效降低患者的血磷水平，增加血钙水平，改善患者低血钙、高血磷的紊乱状态。

营养不良广泛存在于透析患者中。尽管血液透析能够纠正患者体内的酸中毒、清除体内过多的水分和代谢废物，但由于长期毒素的积累、炎性状态、食欲减退及营养物质通过透析膜丢失，导致营养不良广泛存在于维持性血液透析患者中。而营养不良又是维持性血液透析患者存活率及生存质量降低的主要风险因素[15]。本研究显示，治疗后，两组BMI、白蛋白、转铁蛋白水平均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明采用高通量血液透析，相较于低通量血液透析，能够显著改善患者的BMI、白蛋白与转铁蛋白水平，改善患者的营养状况。