保留功能尿道钬激光前列腺剜除术降低术后尿失禁的优势探讨

杨登科 钱海宁 刘 敏 张 瑜 徐 安 贾博深 孙 潜 李 东

上海交通大学医学院附属同仁医院泌尿外科（上海 200336）

从Gilling开展第一例钬激光前列腺剜除术（Holmium Laser Enucleation of prostate，HoLEP）开始[1-2]，泌尿外科医生一直在手术技巧和设备上不断改进以达到更好的手术效果[3-6]。尽管指南中对大的前列腺手术推荐HoLEP，但临床实践发现任何大小的前列腺都适合HoLEP[7-10]。短期和长期疗效已经证明，HoLEP因术中出血少、腺体切除彻底，是可以替代经尿道前列腺电切术（Transurethral resection of the prostate，TURP）和开放性前列腺摘除术（open prostatectomy,OP）的手术方式[11-12]。然而，以往剜除会对尿道外括约肌（External sphincter,ES）造成一定程度的损伤，没有完整保留功能尿道，因此术后压力性尿失禁（Stress urinary incontinence,SUI）发生率在4.9%～12.5%，高于TURP（2%）和OP（3～9%）[13]，这也限制了很多泌尿外科医生开展HoLEP。术后SUI常和术中尿道外括约肌（ES）受损相关，在逆行手术方式中对ES的过度牵拉是导致ES受损的主要因素，很多医生都在尝试通过改进手术方式来避免这种情况发生[3，4，14]。大量解剖和功能研究发现，ES位于尿道前方和两侧，在前列腺前方形成马蹄状或Ω状，由内层平滑肌和外层的横纹肌构成。而ES的重要功能部分即功能尿道覆盖于前列腺尖部和精阜之间的腺体表面，约1.5-2.4cm[15-18]。Schlomm通过在开放前列腺癌根治术中保留完整功能尿道（functional urethra，FU）发现拔管后一周尿控明显改善[18]。以往我们的HoLEP术通过保留部分尿道粘膜来减少术后尿失禁发生。基于以上国外学者对尿控的解剖研究，我们从2018年开始通过腔内手术技巧尝试保留功能尿道,观察术后短暂性尿失禁发生情况，现将研究报告如下。

资料与方法

一、临床资料

收集分析2017年6月至2019年12月共776例HolEP患者资料。纳入标准：

（一）手术指征明确

①以排尿期为主的严重下尿路症状，保守治疗不佳。②前列腺增生继发尿潴留、反复血尿、膀胱结石、反复感染。③继发上尿路积水、肾功能不全。且无前列腺癌或膀胱癌、神经源性膀胱、尿道狭窄。

（二）术后资料完整

年龄、血红蛋白（Hb）、PSA、前列腺体积（经直肠超声测得）；术前术后残余尿量（postvoidresidual，PVR）、排尿期和储尿期国际前列腺症状评分（IPSS-V、IPSS-S）、生活质量评分（QoL）、最大尿流率（Qmax）；术后SUI发生情况（根据2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》，术后无压力性尿失禁标准为拔除导尿管后不需要使用尿垫，即“零垫”）。

（三）术后随访1月以上

A组：回顾性收集接受“保留部分尿道粘膜”(仅保留11点至1点的尿道粘膜）HoLEP术患者资料做为对照组（n=315），B组：患者采用“保留功能尿道”HoLEP（n=443），流程图见图1。

图1 流程图

二、手术方法

手术设备包括：26F激光剜除套件（Storz）、120W科医人钬激光（VersaPulse；Lumenis Ltd）、550μm直出光纤、“大白鲨”组织粉碎器（Hawk）。激光工作参数设置（剜除功率3J×40Hz，止血功率1J×30Hz）。

进镜后先观察膀胱内有无结石、肿瘤、憩室，双侧输尿管开口，膀胱颈，前列腺三叶的增生形态，精阜。“保留功能尿道”-HoLEP（functional urethral sparing HoLEP）采用“三叶十七步”法剜除，手术步骤如下：（1）于精阜旁左侧“沟槽”处切开尿道粘膜，清楚显露前列腺包膜和增生腺体间界限；于5点处沿中叶和左侧叶腺体间隙从后向前或从前向后成“纵沟”分离到颈口肌性组织处。（2）于精阜旁右侧“沟槽”处切开尿道粘膜，清楚显露前列腺包膜和增生腺体间界限；于7点处沿中叶和右侧叶腺体间隙从后向前或从前向后成“纵沟”分离到颈口肌性组织处。（3）于颈口处用镜鞘下压中叶组织，将颈口处尿道粘膜和肌性组织与增生腺体彻底分离，中叶较大，凸向膀胱较多者可通过“抄底”离断法，仔细保留膀胱颈环形肌。（4）于精阜前1-2厘米处横行离断尿道粘膜和腺体组织。（5）结合镜鞘推挑和钬激光爆破切割技术将中叶组织完全剥离并推入膀胱腔内。（6）仔细修整创面和彻底止血。（7）于精阜左侧前列腺尖部“5”点处用镜鞘轻轻推开腺体组织，显露包膜和腺体间隙，结合推挑和爆破切割技术将左侧叶尖部腺体组织从包膜上分离达“1”点处。（8）翻转镜鞘于“12”点自膀胱颈口处切开前列腺前联合至前列腺与功能尿道连接处（图2）。（9）后退镜鞘清楚暴露“1”点—“12”点处平滑肌、尿道粘膜和腺体组织，将功能尿道左侧部从腺体表面分离，并向前推剥切割腺体到颈口处（图3）。（10）回转镜鞘并下压腺体，将腺体组织从“1”点开始爆破切割达“5”点处。（11）后退镜鞘，推挑整个左侧叶腺体，爆破切割至颈口彻底离断，推入膀胱腔内。（若腺体较大可用激光将组织多处切割）。（12）仔细修整创面和彻底止血。（13）于精阜右侧前列腺尖部“7”点处用镜鞘轻轻推开腺体组织，显露包膜和腺体间隙，结合推挑和爆破切割技术将右侧叶腺体组织从包膜上分离达“11”点处。（14）翻转后退镜鞘清楚暴露“11”点—“12”点处平滑肌、尿道粘膜和腺体组织，将功能尿道右侧部从前列腺尖部分离，并向前推剥切割腺体到颈口处（图4）。（15）回转镜鞘于颈口处下压腺体，将腺体组织从“11”点开始爆破切割达“7”点处。（16）后退镜鞘，推挑整个右侧叶腺体，爆破切割至颈口彻底离断，推入膀胱腔内。（若腺体较大可用激光将组织多处切割）（17）仔细修整创面和彻底止血。后退镜体至精阜外观察保留的功能尿道（图5）。“保留部分尿道粘膜”技巧术中只保留11点至1点的粘膜，而没有最大范围的保留功能尿道部分（图6及图7）。

图2 功能尿道前部

图3 功能尿道左侧部分

图4 功能尿道右侧部分

图5 保留的功能尿道

图6 保留的1～12点尿道粘膜

图7 保留的11～12点尿道粘膜

三、统计学方法

所有数据用SPSS20.0软件进行统计学处理，计量资料采用x±s表示，用配对样本t检验；计数资料采用x2检验比较；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

758例患者均成功完成手术，术前术中资料见表1。两组患者年龄、前列腺体积、IPSS评分、Qmax、PVR方面无明显差异。因两种手术方式除了保留粘膜和功能尿道部分，其余步骤均相同，所以在剜除时间和速度方面无明显差异。所有患者于72小时内拔除导尿管，其中455例于24小时内拔除，223于24～48小时拔除，67例于48～72小时拔除，13例未留置导尿（其中8例顺利自主排尿）。拔管后A组有7例患者出现尿潴留，其中4例为血块堵塞，再次导尿、膀胱冲洗后均于3天后成功拔管；B组患者拔管后有4例出现尿潴留，2例为血块堵塞，再次导尿、膀胱冲洗后均于3天后成功拔管。所有患者无严重出血、无输血。

表1 术前术中指标

两组患者术后排尿及尿失禁发生情况见表2。拔管后即刻尿失禁发生率A组为30.5%，B组为13.2%，B组显著低于A组（P＜0.05）。术后两周压力性尿失禁发生率分别为18.4%和1.6%，B组显著低于A组（P＜0.05）。术后1月A组压力性尿失禁发生率为5.4%，B组为0.7%，B组显著低于A组（P＜0.05）。IPSS、QoL、Qmax及PVR的改善两组无明显差异。

表2 术后指标及尿失禁情况

讨论

尽管在过去二十几年，泌尿外科医生对HoLEP手术技术做了各种各样的调整及改进，但还没有哪一种技术可以被当做标准被大家认可[3,4,13,19]。这也导致了HoLEP学习曲线较长、并发症发生差异较大，并不易被广泛推广[13,20]。理想的前列腺剜除手术首先是要最大程度地将增生腺体从外科包膜剥离，这要求术中始终保持在外科包膜层面操作而不丢失层次。其次，术中要保留尿控相关重要结构，避免术后尿失禁发生。Koraitim MM最早证实了男性尿控是由尿道括约肌复合体来完成的。尿道括约肌复合体由内层的平滑肌及外层的横纹肌组成，从膀胱颈口一直延伸到膜部尿道。膀胱颈口主要由增厚平滑肌构成，而横纹肌从前列腺前部向尖部及膜部尿道逐渐增厚。通过尿流动力学研究发现，主动尿控主要由横纹肌完成，而被动尿控主要由平滑肌完成。前列腺癌根治术中只要保留功能尿道长度（≥1.5cm）就可以完成尿控[21]，因此，如何从腔内保留功能尿道是HoLEP术后良好尿控的关键所在。Wallner发现前列腺部外括约肌的浅层覆盖于前列腺和尿道的前方。通过腔内超声也发现外层括约肌在前列腺表面呈“Ω”或“马蹄状”分布[15]。通过尸解和对胎儿的研究，Wu等人发现横纹肌的靠下部分为环状，而靠上部分则只覆盖尿道的前方和侧方，前方向两侧呈“人”字状[22]。

以上关于尿控结构的解剖基础研究为我们在HoLEP术如何保留尿控提供了依据。尽管有各种关于改善尿控的手术技巧报道，但目前仍无基于功能尿道的研究。Endo为减少括约肌的损伤，提出自前向后的切除方法。按传统的HoLEP技巧，逆行切除前列腺尖部时候会牵拉损伤前列腺尖部的平滑肌从而导致短暂尿失禁，而采用从前向后的剜除方法模仿了开放手术，可以最大程度避免括约肌损伤，术后SUI发生率为2.7%[14]，我们也认为HoLEP术后SUI发生率高是因为术中对关键部位的括约肌的过度牵拉，甚至撕断，有些术者在尖部呈环形切割，而破坏了前方的功能尿道结构。我们在逆行剜除前列腺时，提前将功能尿道部分和腺体分离，从而避免了手术导致的功能尿道缺损。国外学者最早于2010年就报道了整叶剜除法，研究提出提早将前列腺尖部从括约肌分离以保留括约肌结构，从而降低SUI发生，其术后一个月尿失禁发生率为5.8%[3]。Mierniketal.认为整叶剜除法是唯一可以解剖性保留腺体和尿道的方法[4]。Kim et al.提出的三叶剜除法注重前列腺尖部12点括约肌的保护，先“倒V”形切开粘膜可以使得前列腺尖部的剜除更容易，同时保留了括约肌表面的粘膜层可以帮助减少术后即刻压力性尿失禁的发生[13]。这和我们提出的方法有异曲同工之处，但并没有做到完整保留功能尿道部分，且容易有前列腺尖部组织残留。我们通过三个操作来完整保留功能尿道部分：首先从膀胱颈向后打开12点时可以观察到前列腺尖部与功能尿道交界处（图2），其次在从5点沿包膜平面剥离左侧叶尖时不宜超过1点以免撕断部分尿道平滑肌，后退镜体后可观察到清晰的和腺体分离的尿道平滑肌，保留其最低点附着于4点位置最佳（图3），在距离平滑肌附着点1.5～2cm处斜向上离断粘膜和平滑肌与12点的功能尿道前部汇合。最后，从7点沿包膜平面剥离右侧叶尖时不宜超过11点以免撕断部分尿道，后退镜体后观察括约肌最低点附着于8点位置最佳（图4），在距离平滑肌附着点1.5～2cm处斜向上离断粘膜和括约肌与12点的功能尿道前部汇合。这样就最大限度地保留了功能尿道（图5）。同时，我们术中重视膀胱颈环形肌纤维的保护，这对术后尿控恢复也至关重要。保留功能尿道的HoLEP在拔管当日、术后两周和一月SUI的发生率分别为13.2%，1.6%，0.7%，明显低于以往手术及其他研究[3,4,13,23,24]。

综上所述，保留功能尿道HoLEP（Fus-HoLEP）明显降低了术后尿失禁发生，解除了以往医生及患者对HoLEP术后尿失禁的担忧，值得临床推广。