癌症生存者生活质量护理研究基础及热点的可视化分析

年新颖，刘 于

癌症生存者(cancer survivor)指被诊断为任何类型的癌症并仍然生存的人群[1]，强调患癌后已经或正在达到临床治愈的康复者[2]。随着癌症筛查和诊疗技术的发展进步，癌症生存者数量不断上升，预计到2040年，美国癌症生存者将增至2 600万例[3]，而中国癌症生存者的5年生存率已达40.5%，且仍在逐步增加[4]。对于这一日益扩大的群体，癌症本身及相关治疗手段均会使其面临生理、心理及经济等问题，严重影响其生活质量。因此，癌症生存者的照护及生活质量问题亟需得到重视。文献计量学是客观评价科学研究与结果的重要手段和依据，可降低研究者主观评估的局限性[5]。本研究以Web of Science数据库为数据来源，采用文献计量学方法，梳理国际上癌症生存者生活质量护理研究领域的主要国家/地区、机构、研究基础及热点，以期为我国癌症生存者生活质量下一步研究提供方向。

1 数据与方法

1.1 数据来源 以ISI Web of Science平台中Science Citation Index Expanded(SCI-E)和Social Sciences Citation Index(SSCI)引文数据库为检索对象，检索策略为主题=(cancer survivor*)AND主题=(“quality of life”OR“QOL”)AND语种=(English)AND文献类型=(Article)，时间跨度为2010年—2019年，于2019年9月8日完成检索，共检索出8 035篇文献，将学科限定为“nursing”精炼数据，精简后共1 008篇文献，将文献数据以全记录与引用的参考文献形式保存为纯文本格式。

1.2 研究方法 选择CiteSpace软件(本研究使用版本为CiteSpace 5.5.R2)为知识图谱可视化分析工具，绘制癌症生存者生活质量护理研究领域文献共被引网络图谱，呈现该领域经典关键文献；进行名词性术语共词分析及聚类，探讨研究热点。

2 结果

2.1 国家/地区与研究机构分析 将检出的1 008条文献数据(包括题目、摘要、主题词、关键词和引用的参考文献)导入CiteSpace，设置时间分区(Timing Slicing)为2年，节点类型(Node Types)选择“Country”，阈值设定为Top30。运行CiteSpace，得到癌症生存者生活质量研究国家/地区的分析图谱。图谱中节点中心性反映了该节点的重要程度，中心性值越大，提示节点越重要。从各个节点的发文量看，美国的文献贡献率最高，其次为澳大利亚、中国等；从节点中心性看，美国的节点中心性最大，中国为第7位。国家/地区发文量及中心度Top10见表1。

表1 国家/地区发文量及中心度(Top10)

节点类型选择“Institution”，其他选项不变，运行CiteSpace，得到研究机构的分析图谱。发文量最多的机构是美国的印第安纳大学，其次是美国的北卡罗来纳大学、瑞典的卡罗林斯卡研究所等。整个网络中，美国的密歇根大学是节点中心性最大的机构，其次是我国台湾的台北护理健康大学。机构发文量及中心度Top10见表2。

表2 机构发文量及中心度(Top10)

2.2 知识基础分析 节点类型选择“Cited Reference”，设置时间分区为2年，阈值设定为Top30，绘制文献共被引网络图谱。本研究绘制的网络图谱Q=0.812 3，S=0.786 3。关键文献中介中心性的高低可反映该文献对学科研究领域的枢纽作用，帮助寻找该研究领域经典的知识基础[6]。本研究选择中介中心性排名前6位的文献作为关键文献，详细信息见表3。

表3 6篇关键文献详细信息

精读文献后发现，关键文献1、2和4均为癌症生存者相关指南。中心性最高的文献1[7]为美国运动医学会(American College of Sports Medicine，ACSM)召开的圆桌会议，根据现有研究总结癌症辅助治疗过程中及结束后运动锻炼的安全性和有效性。专家分别从乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、血液癌症和妇科癌症成人生存者群体中总结证据，认为常规运动锻炼是安全的，且能够改善生存者的躯体功能、生活质量及癌症相关性疲乏。但是，少数民族、教育程度和/或社会经济地位较低群体的相关研究缺乏，且还需评估普拉提、瑜伽等运动类型的安全性和有效性，为结论的普及性提供重要信息。文献2中[8]美国癌症学会(American Cancer Society，ACS)召集了营养学、运动学等专家评价癌症诊断后营养和躯体运动的最佳证据和临床实践。作者论述了癌症生存期各个阶段不同的营养和躯体运动需求，讨论了癌症生存者的体重管理、躯体运动、食物选择、乙醇摄入和食品安全指南，提供了某些特定部位癌症，如乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌及卵巢癌等的相关信息，最后回答了许多生存者常见的问题，如乙醇是否会增加癌症复发的风险、抗氧化剂和癌症的关系等，为医务人员、癌症生存者及其家庭照顾者提供了指导。文献4中[9]美国癌症学会成立了一个多学科专家组，包含了初级保健学、口腔科、内外科肿瘤学等领域的专家及一名头颈部癌症生存者，负责起草头颈部癌症生存者照护指南。该指南以美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)最新版成人癌症生存者症状指南为基础，包括5个方面：①癌症复发监测；②第二原发癌筛查；③癌症治疗对身心长期和远期影响的评估和管理；④健康促进；⑤协同护理与实践，为头颈部癌症生存者治疗后的管理和照护提供了依据。

关键文献3和5均为大样本调查。文献3[10]的作者采用了美国癌症学会一项关于癌症生存者调查的基线数据，纳入4 903例明确诊断后约1年的生存者，检验其症状负担，并分析高症状负担的危险因素。结果表明，4 512例(92%)癌症生存者主诉存在症状负担，且其中3 113例为高症状负担；危险因素包括肺癌、转移性癌症、合并症数量、维持化疗、低龄、无保险、低收入、失业和教育程度低；抑郁、疲乏和疼痛对高症状负担生存者的生活质量影响最大。因此，在癌症治疗早期需持续监测和管理症状，特别是弱势群体。

文献5[11]中作者纳入1 202例成人癌症生存者，评估癌症相关的经济困难发生率，且确认与其相关的癌症生存者特征。研究显示，18～64岁癌症生存者物质经济困难(28.4% vs 13.8%)和精神经济困难(31.9%vs 14.7%)的发生率均显著高于≥65岁生存者；18～64岁群体中，低龄、女性、非白种人、近期接受治疗及更换工作的生存者更有可能主诉物质经济困难，无保险、家庭收入低和近期接受治疗的生存者则更有可能存在精神经济困难；≥65岁群体中，低龄是经济困难者的显著特征。癌症治疗费用持续增长，使得识别更有可能发生经济困难的生存者愈发重要，以便针对性干预，改善照护服务及生活质量。

关键文献6[12]是一项多中心随机对照研究。该研究将242例辅助性化疗的乳腺癌病人随机分为常规照护组(82例)、抗阻运动组(82例)和有氧运动组(78例)进行相应干预，一级结局指标为生活质量，二级指标为疲乏、心理社会功能、躯体健康、身体成分、化疗完成率和淋巴水肿。结果提示，有氧运动在改善自尊、有氧适能和体脂百分比方面显著优于常规照护组；抗阻运动则在改善自尊、肌肉力量、瘦体重和化疗完成率方面显著优于常规护理组；同时运动锻炼不会导致淋巴水肿或其他不良事件。作者认为乳腺癌病人照护应该考虑推荐有氧或抗阻运动，联合干预或许效果最佳。

2.3 研究热点分析 采用共词分析，以一组词在同一篇文献中共同出现的次数为基础进行聚类分析，聚类结果代表主要主题在每个时间分区的变化态势，反映研究领域的主要热点[13]。节点类型选择“Term”和“Keywords”，设置时间分区为2年，阈值设定为Top60，术语类型(Term Type)选择名词性术语(Noun Phrases)，并提取名词术语聚类，得到聚类图谱。本研究绘制的图谱Q=0.504 2，S=0.727 1。8个名词性术语聚类及共词名词短语见表4。

表4 共词分析

3 讨论

3.1 加强国际交流与合作 综合文献发表数量及节点中心性来看，美国均居首位，其次为澳大利亚、英国、加拿大等国家；排名靠前的机构中，大部分属于美国。我国大陆及台湾地区的发文量尚可，但中心性稍差，我国台湾地区的台北护理健康大学在该领域有较高的影响力。美国的癌症生存者相关研究较为完善，比如，目前较权威的“癌症生存者”定义中，就包括美国国家癌症中心(National Cancer Institute，NCI)和美国临床肿瘤护理学会发布的定义[14]；另外，一系列指南也具有较高的临床指导意义，如美国癌症学会前列腺癌生存者综合治疗指南、美国国家癌症综合网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)临床实践生存指南等[1]。我国台湾地区肿瘤护理发展也较好，可能与其开展研究较早、注重国际交流有关。我国大陆地区癌症生存者相关研究起步较晚，近年来发展迅速，但水平仍存在一定差距。因此，我国学者可重点关注中心性高的国家及机构的学术成果，加以借鉴，且可加强与国外高校或研究所的合作，以促进发展。

3.2 实施综合性管理策略 对6篇关键文献的主题及内容进行分析后发现，对癌症生存者实施包括运动锻炼、营养支持、症状监测及经济管理在内的综合性照护策略，可有效改善其生活质量。癌症病人目前接受的治疗方法，包括手术、放疗、化疗、激素疗法及靶向治疗等，均会对心血管、肌肉骨骼、神经、免疫等多个与运动相关的系统造成损害。因此，应在明确癌症生存者诊断和治疗方式的前提下，评估其身体状态与运动耐受性，制订安全有效的运动计划[7]。除了躯体运动，癌症生存者也需要营养支持，以恢复体力、保持体重，有助于完成后续治疗，减少癌症复发[15]。护士可从日常摄入食物种类、营养成分(脂肪、糖类、蛋白质等)及其来源、饮食习惯等方面进行指导，并且根据实际情况进行调整[16]。

症状负担是描述病人症状经历及对日常活动和生活质量影响的综合概念[17]。研究表明，疲乏、焦虑、抑郁、疼痛、睡眠障碍和认知受损等症状在癌症生存者中普遍存在，导致功能状态和生活质量显著下降[18]。临床工作中应加强对癌症生存者的症状监测，识别高危因素，早期实施针对性干预，减轻症状负担。另外，癌症生存者的经济问题也不容忽视。某些癌症疗法及药物价格昂贵、治疗周期长、患癌致使失业等使癌症生存者医疗支出剧增、收入减少，致使治疗依从性差，严重影响身心健康和生活质量[11]。解决复杂的经济问题需要多方面共同努力，在了解病人经济状况的基础上，护士提供个性化护理方案，加强家庭和社区康复环节，加快新药研发降低治疗成本，国家层面扩大医保范围等，以更好地解决问题。

3.3 关注研究热点 根据共词分析结果可见，首先，研究内容主要为支持性照护需求，其中强调心理需求。支持性照护需求是指除医药、手术、放化疗等干预措施外可能需要的各种帮助和支持，已成为改善癌症生存者生活质量的重要途经[19]。不同类型癌症的生存者都有其特异性照护需求，但由于焦虑、创伤后应激障碍、癌症复发恐惧等负性情绪在这一群体中的普遍存在，心理需求则引起了广泛关注。其次，癌症类型集中于乳腺癌、结肠癌及肺癌。乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一，肺癌的发病率和死亡率均列第一，结肠癌紧随其后，发病率和死亡率分别排名第二位、第三位[20]。这些癌症影响人口多，治疗后存在多种生理和心理问题，因此癌症治疗及预后、自我照护等成为其生活质量护理研究的重点内容。

最后，重点人群为老年癌症生存者和儿童期癌症生存者。老年癌症生存者的人数迅速增长，除了癌症，他们常合并多种慢性疾病[21]。这一群体更看重独立功能和认知能力的维持，而非生命长短。研究表明，对老年癌症生存者实施包括功能状态、衰弱、合并症和死亡风险在内的综合评定，有助于改善照护和生活质量。但由于工作量大，该评估尚未完全进入临床实践。另一方面，大多数儿童期癌症生存者都能够长期生存，但身体机能显著下降、活动受限，心理和总体健康状况均较差，且患第二种癌症的风险增加。即便如此，其中很多青少年和年轻生存者仍未意识到自身增加的健康风险，因此这一群体被认定为生存者中的弱势群体[3]。临床工作中应根据儿童期癌症生存者不同人生阶段和健康状况给予针对性指导，关注癌症治疗对健康结局的远期不良影响，且将其中的青少年和年轻群体列为重点关注对象。

综上所述，我国癌症生存者生活质量的护理研究仍有较大发展空间，通过梳理国际上相关研究基础及热点，为我国该研究领域的发展提供了参考。本研究的局限性在于，考虑到肿瘤学科发展的日新月异，仅检索了近10年SCI-E和SSCI收录的文献，更早年份发表的基础性文献及其他数据库收录的不同文献未被纳入，造成一定程度的信息遗漏，今后需要进行更全面的文献检索以弥补不足。