改良技术在腹腔镜肾部分切除中的应用及患者选择

黄 涛，肖海兵，胡学春，刘义迅，许 言，沈 洲，肖 峻

肾癌发病率逐年上升，腹腔镜下肾部分切除(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)和开放肾部分切除具有相同控瘤及肾功能保护效果。LPN在肿瘤切除及创面缝合过程中需阻断肾动脉，动脉阻断时间(又称为热缺血时间，warm ischemia time，WIT)长短及肾单位丢失数量和患肾功能损失正相关。动脉阻断早期松开(early unclamping，EU)及创面单层缝合(single layer suturing，SLS)技术试图通过缩短WIT和减少肾单位丢失提高患肾功能保护。“三连胜”及“五连胜”用于评估LPN手术质量，“三连胜”包括无手术并发症、切缘阴性、WIT<25 min。“五连胜”增加了术后肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低<10%，CKD分期不提高。该研究收集常规动脉阻断缝合(routine clamping and suturing，RCS)及EU联合SLS技术患者资料，比较两种方法“三连胜”及“五连胜”成功率的差异，探讨改良技术在LPN中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集自2017年1月―2019年12月因肾脏占位性病变在安徽省立医院行LPN的患者。排除标准包括：① 肿瘤期别大于T1期；② 孤立肾肿瘤；③ 单侧多发(

n

≥2)肾肿瘤患者。由固定手术团队完成手术。患者按1 ∶1分为改良组和常规组。

1.2 治疗方法

1.2.1

肿瘤切除及创面深层缝合 游离肾脏及肾蒂血管，夹闭肾动脉主干。距瘤体边缘1 cm切开正常肾实质，采用钝锐性结合的方法由浅入深逐渐切除瘤体及周围厚约1～5 mm正常肾实质。采用2-0免打结可吸收缝线(Stratafix，Ethicon)缝合创面深层，关闭动、静脉残端和破损集合系统。

1.2.2

改良组(EU-SLS技术) 深层缝合完毕后松开动脉阻断，不连续全层缝合创面浅层，仅以3-0免打结可吸收缝线(Stratafix，Ethicon)8字缝合浅层出血点，并以生物蛋白胶涂抹创面。

1.2.3

常规组(RCS技术) 深层缝合完毕后不松开动脉阻断，2-0免打结可吸收缝线(Stratafix，Ethicon)连续全层缝合创面浅层，缝合完毕后松开动脉阻断。

1.3 资料收集

术前资料包括：患者年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、估算eGFR、慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)分期及肿瘤大小、位置、RENAL评分等；手术资料包括：手术时间(operation time，OT)、WIT、术中出血量(estimated blood loss，EBL)；围手术期资料包括：并发症发生情况、切除肿瘤病理、切缘及术后住院时间；随访资料包括肿瘤复发转移情况及术后6月eGFR等。

1.4 统计学处理

采用SPSS v24.0软件处理数据，先进行单样本K-S拟合优度检验明确变量是否为正态分布，再利用独立样本

t

检验，曼-惠特尼

U

检验、χ检验在改良组和常规组之间寻找存在显著性差异的变量。利用逐步向前Logistic判别回归从术前变量中寻找影响两组“三连胜”及“五连胜”达成的独立危险因素。通过诊断试验，绘制受试者工作特征曲线(ROC)并测量曲线下面积(AUC)，评估术前资料对LPN效果的影响能力。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

最终纳入80例患者，40例采用改良技术，40例采用常规方法完成手术。术前资料组间比较差异无统计学意义(表1)。

表1 80例患者术前资料比较

改良组WIT显著小于常规组，OT、EBL及术后住院时间组间差异无统计学意义。改良组患者4例输血、2例假性动脉瘤、1例尿漏发生；常规组3例输血、3例假性动脉瘤、2例尿漏发生，并发症发生率差异无统计学意义(表2)。

术后随访12～45个月，病理、手术切缘、复发转移情况等情况见表2。改良组“三连胜”达成率和常规组差异无统计学意义，“五连胜”达成率显著高于常规组。改良组内未发现导致“五连胜”失败的独立危险因素。常规组内年龄过大、肿瘤直径过大及术前eGFR过低是导致“五连胜”失败的独立危险因素，风险比(

OR

)分别为2.11、3.02及0.57(图1，表3)。ROC曲线提示肿瘤直径、术前eGFR及年龄的AUC分别为0.723(0.654～0.791)、0.846(0.794～0.898)及0.801(0.740～0.862)。肿瘤直径>35 mm、年龄>64岁及术前eGFR<73 ml/(min·1.73 m)为导致“五连胜”失败的临界值(图2)。

表2 80例患者手术及随访资料比较

表3 Logistic回归分析结果

图1 术前资料经多因素分析得出的OR值及95%CI

图2 肿瘤直径、术前eGFR及年龄预测常规组“五连胜”失败的ROC曲线图

3 讨论

如何同时达到完整切除肿瘤，无严重并发症发生及减少患肾功能损失一直是LPN的热点问题。传统的“三连胜”标准仅通过WIT长短来评估患肾功能的丢失。除WIT外，切除肿瘤及缝合创面导致的健康肾单位丢失同样影响患肾功能。因此，新的“五连胜”标准被提出，通过测量手术前后eGFR及CKD等级的差异对肾功能的丢失做出更准确评估。

为了更大保护患肾功能，改良技术不断出现。在减少WIT方面有EU、动脉分支阻断及无阻断技术。动脉分支阻断和无阻断技术统称零缺血技术，优点在于可以避免WIT及全肾缺血。但动脉无阻断时术中出血明显，增加了手术的危险性和并发症发生率；动脉分支阻断需要游离动脉二级甚至三级分支，在延长手术时间的同时造成血管不可逆损伤，且并未证实这两种方法对远期肾功能保护存在确切益处。EU技术在连续缝合深部创面后即松开动脉阻断，在直视下缝合第二层创面的血管残端并关闭切口。优点在于：① 有效缩短WIT；② 不影响切除过程的视野；③ 操作简单，存在可重复性。Zhang et al比较32例RCS技术和29例EU技术下LPN患者资料，发现EU可以显著降低WIT，但未增加并发症发生率。尽管EU组肿瘤体积显著大于RCS组，但患肾eGFR降低程度组间差异无统计学意义，认为EU技术是安全有效的。

在减少肾单位丢失方面，研究已证实肾脏创面缝合方法对患肾功能保护的影响较大，缝合深度过大将损伤较粗的肾动脉分支，严重影响肾功能。改良的缝合技术主要包括SLS及免缝合技术。SLS是指切除肿瘤完毕后仅仅关闭集合系统并缝合创面中心基底部，对于皮质仅给予电凝止血而并不进行缝合，既可以缩短缝合时间，又可以减少肾单位损失数量。

任何改良技术都必须在保证手术安全和控瘤效果的同时对患肾功能带来更大保护。无论EU还是SLS技术，都对传统手术原则进行了较大改动。EU技术在创面还没完全闭合的情况下就开放动脉血供，有增加术中出血量甚至导致大出血的风险；SLS技术虽然可以减少健康肾实质的缝合，也存在术后浅层创面再次出血，甚至漏尿的风险。而且这些改良技术是否能确实保护患肾功能，仍然存在疑问。

本研究针对上述疑问开展，通过单因素分析，发现改良技术并未增加术后“三连胜”的成功率，但可以增加“五连胜”的成功率。说明改良技术在保护患肾功能方面存在明确价值。而且改良技术并没有显著增加手术并发症的发生风险，在控瘤方面也和常规技术无显著差异，具有良好安全性。

通过多因素回归分析，我们从术前指标中筛选出导致常规技术下“五连胜”失败的独立危险因素，即肿瘤直径、术前eGFR和年龄。随着肿瘤直径的增加，术中切除的健康肾实质数量和缝合的范围都将增加，而术前eGFR的降低和年龄的增加都将降低肾脏对缺血缺氧的耐受性。因此，对于肿瘤直径较大、术前肾功能较差及高龄患者，采用改良技术可以给患肾功能带来更好保护，ROC曲线计算出的临界值可做为在LPN中应用改良技术的适应证。

综上所述，本研究发现EU联合SLS技术是一种安全的动脉阻断-创面缝合策略，不增加并发症发生风险，可以在具有一定LPN经验的医疗单位推广。在肿瘤体积较大、肾功能较差及高龄患者中使用改良技术，有利于术后患肾功能的保护及“五连胜”目标的达成。