中国医疗废物管理现状及制度完善研究

马 杰，张 成，张爱国①，张后虎

(1.青海警官职业学院教育教学研究管理中心，青海 西宁 810009；2.生态环境部南京环境科学研究所，江苏 南京 210042)

根据《医疗废物管理条例》，医疗废物是指“医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物”。我国自1998年《国家危险废物名录》发布以来，就将医疗废物列为危险废物(HW01类别)管理[1]，根据2003年发布的《医疗废物分类目录》，现行的《国家危险废物名录》将其分作感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物和药物性废物5个类别。

裁判文书统计结果显示，近5 a来，我国涉及医疗废物污染环境的诉讼案件就已裁判百余件，其中刑事案件约占50.7%，民事案件约占30.2%，行政案件约占19.1%，以废弃输液袋、输液管、一次性注射器非法加工出售等问题最为突出，其次为各类医疗废物的违规倾倒、填埋或焚烧处置问题。由于医疗废物来源和组成的多样性[2]，其中可能存在传染性病菌、病毒、化学污染物及放射性等物质[3]，在收集、转移、处置医疗废弃物的过程中，若处置不当，会对土壤、地下水和空气等周围环境造成污染，形成传播病毒的源头，造成病菌甚至疫情的传播及扩散，危害人体健康。因此，依据医疗废物产生特点，对医疗废物进行有针对性且科学、合理的处理处置十分重要，这关系到公共卫生安全、生态环境安全、公众身体健康和生命安全。

1 我国医疗废物产生情况

我国200余个大、中城市医疗废物年产生数量由2013年的54.75万 t增加到2018年的81.7万t，平均日产量达到2 238 t·d-1，增加了49.2%，年均增幅约为10.52%[4-5]。从全国医疗废物产生地域看，2013—2018年度医疗废物产生量(图1)排在前3位的是上海市、北京市和杭州市[5]，其年均增长率分别为16.4%、12.6%和18.9%。2018年，上海、北京、杭州、广州、重庆、成都、郑州、武汉、深圳和哈尔滨这10座城市医疗废物总量共计26.8万t，约占我国200个大、中城市医疗废物产生总量的32.9%。

国内外文献数据显示，医疗废物的产生量一般取决于卫生机构的类型、卫生机构护理条件、仪器材料可用性、护理病人数、源头分类管理制度等，此外，也与患者的经济、社会和文化状态有关[6-7]。根据2013—2018年我国医院床位数、医院病床使用率及医疗废物产生量统计数据(表1)，得到大中城市医疗废物每床日均产生量理论值为0.37～0.42 kg·d-1，低于我国部分地区实际调查研究结果的0.48～0.66 kg·d-1[8-9]及国外发达地区的3～10 kg·d-1[6-7]。我国城市平均医疗废物产生量主要与人口数量、经济社会发展水平以及医疗发达程度呈紧密的正向关联。以2019年全国人口数为基数，基于一元线性回归推算，得到2019年城市平均医疗废物产生量为4 380 t；若以200个城市计，则2019年全国医疗废物产生量约为87.6万t；若以实际调查的医疗废物日均产生量为基准，根据2019年全国医疗机构病床数、病床使用率及增长率预测值，全国医疗废物的总产生量估算值约在100万～176万t左右，超出统计数据推算值的14.2%～100.9%。受新冠肺炎疫情影响，2020年1月以来全国医疗废物量激增，1—6月全国累计处置医疗废物44.7万t[10]，预计2020年全国医疗废物产量增幅将超过25%[11]，或将突破200万t，也对当前我国医疗废物运行管理机制及风险防控提出更高要求。

表1 2013—2018年我国人口、医院床位数及医疗废物产生、处置量[4-5]

2019年全国人口数、卫生机构总床位数和医院床位数分别为140 005万人、880.7万张和686.7万张；城市平均医疗废物产生量=医疗废物产生量/医疗废物信息发布城市数量；医疗废物日均产生量理论值=统计年份内医疗废物产生总量/(医院床位数×医院病床使用率×365)。

2 我国医疗废物处置情况

2.1 处置方式

为实现全球范围内医疗废物有效管理，世界卫生组织(WHO)与WHO欧洲环境健康中心早在1999年共同编制了《卫生健康活动废物的安全管理》指南，并给出了焚烧、化学消毒、干湿热处理、微波辐射、土地处置、惰性处理6类医疗废物处理处置技术及其适用条件[12]。美国及大部分欧盟国家已逐步由20世纪90年代以焚烧为主流的处置方式转向高温蒸汽、微波处理等非焚烧消毒技术或组合工艺，以履行POPs公约，推进PCDD/Fs等减排[13-15]。

当前我国的医疗废物处理(处置)方式与国际主流方式基本一致，主要包括焚烧和非焚烧(高温蒸煮、化学消毒、微波消毒)2大类4种方式(表2)，采用焚烧和非焚烧技术的设施分别占到现有医疗废物处置设施的51%和49%[16]，其中回转窑焚烧法和热解法因其减容减量及消毒效果显著成为目前应用最广泛的技术[17]。由于全国各地医疗废物产生组成及规模各不相同，实践中主要采用集中处置与分散处置相结合、消毒技术与处置技术相组合的模式进行处置。近年来，也逐渐出现了等离子体[18-19]、电子辐照[20]、超临界流体二氧化碳灭菌[6,21]等医疗废物处理处置新技术，但大多仍处于小范围应用研究阶段，还未大规模推广。

表2 我国医疗废物主要处置方式比较

2.2 处置能力

2003年12月，国务院批复实施《全国危险废物和医疗废物处置设施建设规划》，规划总投资149.2亿元，在中心城市和重点地区建立以医疗废物处置中心为核心的医疗废物处理体系[22-23]。2010年，我国共建成医疗废物处置厂184座[24]；2017年全国医疗废物处理(处置)厂达到342个[25]。截至2018年底，全国共颁发407份医疗废物经营许可证，单独处置医疗废物设施单位经营许可证383份[5]，核准经营规模达到130万t·a-1[26]。

2014—2018年我国医疗废物持证单位实际经营规模年均增长率达12.6%，2018年全国持证单位医疗废物实际经营规模达98万t[5]，处置能力为2 685 t·d-1，实际处置率达100%。但从各省份总体医疗废物处置负荷率来看，超过1/3的城市负荷率在90%以上，1/5的医疗废物处置设施处于满负荷或超负荷运行状态，医疗废物产生量排名前10位的城市基本都处于满负荷或超负荷状态[27-28](图2)，地域需求与处置能力分布不均的情形仍较为突出。截至2019年底，全国31个省(自治区、直辖市)医疗废物日处置能力为4 902.8 t，全年处置能力约为179万t[8]。截至2020年6月6日，通过建立疫情期间医疗废物应急管理与处置技术体系，全国医疗废物处置能力从疫情前的4 902.8 t·d-1增至6 245.4 t·d-1，增长率为27.4%[23]。目前，全国的大、中城市已经具备相对成熟的医疗废物处置体系，基本能够及时妥善处置日常医疗废物，部分地区如福建、山东、安徽、河南、广东、江西等地的处置能力相对于当地处置需求而言具有较大富余。

3 我国医疗废物管理制度现状

我国医疗废物通常采取的是危险废物一般管理和医疗废物专门管理相结合的管理方式，自2003年以来，国家层面相继出台了《医疗废物管理条例》《医疗废物分类目录》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等配套法规和规章，颁布实施一系列医疗废物处置标准、技术规范等管理文件(表3)，对医疗废物的收集和处置工作进一步规范化。2020年4月，我国《固体废物污染环境防治法》进行第2次修订，在总结新冠肺炎疫情防控经验下，首次提出医疗废物管理的法律要求，并明确了医疗卫生机构分类收集的主体责任及医疗废物集中处置单位的收集、运输和处置责任，自此基本建立了较为完善的医疗废物管理法律法规标准体系，同时提出建立全国危险废物等固体废物污染环境防治信息平台，为医疗废物的规范化管理提供了强有力的上位法依据。

表3 我国医疗废物相关管理与技术文件

4 存在的问题与展望

4.1 存在的问题

目前国内外的医疗废物处理处置技术相对成熟稳定，近几年来相关研究主要集中在医废管理网络优化[29-31]、预测决策模型开发[32-33]、环境影响[34]、公共环境职业卫生[35-36]、政策管理[37-38]等方面。随着新《固体废物污染环境防治法》的出台，我国虽然已初步形成医疗废物管理的法律法规体系，但在管理制度、流程衔接、落实执行、监督管理等方面仍存在许多问题，主要表现在以下方面：

(1)配套管理制度更新不及时，缺乏有效衔接。我国现行医疗废物管理及技术文件大多集中在2003—2009年发布，随着新《固体废物污染环境防治法》的出台，涉及源头分类、收集管理、贮存方式、转移监督、处置技术选择及信息化管理等内容，与实践应用及环境管理发展新要求相比存在明显滞后。尤其是《医疗废物管理条例》中对自行就地处置情形的规定，缺乏相关标准规范指引，自行处置能力与效果评价方法缺失，且缺少有效行政监管，易形成环境风险点和监管漏洞。

(2)信息化管理能力不足，覆盖面不够深入。从全国城乡整体情况看，由于医疗废物产生机构多，来源比较分散，目前我国还未形成权威、统一、准确的医疗废物统计口径。当前国家医疗废物数据大多以地方上报数据为准，各类统计口径获得的医疗废物产生及处置量之间存在较大出入，信息不对称带来的环境风险问题时有发生。虽然近年来不少地方建设了医疗机构内部医疗废物信息管理系统，实现了医疗废物责任到人的从扎带、单据、出库、丢件到统计报表的全流程管理[39]，但是该举措覆盖面有限。除纳入行政管理的医疗废物机构〔包括医院、卫生院，还包括疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等〕外，涉及养老院病护、计划生育技术服务、医学科研、教学、尸体检查和其他产生医疗废物的相关单位也应纳入管理，这些场所既是医疗废物的主要产生来源，也是环境风险监管的起点和重点。

(3)源头分类的无害化利用研究不足，规范化回收体系尚未建立。医疗废物的回收往往是指使用后但未被污染的各种玻璃(一次性塑料)输液瓶(袋)等非危险医疗废物的回收，其回收利用必须建立在消除安全隐患的前提下进行，且回收利用不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则[40]。据世界卫生组织统计，医疗废物中有20%可以归类为可能具有传染性、有毒或放射性的危险医疗废物，其余80%为非危险医疗废物[41]。我国每年产生医疗输液多达100亿瓶(袋)以上，其外包装多由聚乙烯、聚丙烯材料做成，具备回收再生潜力[42-43]。但由于现有研究力量投入不足，且管理水平及监管能力有限，尚未建立完善的回收制度体系，也给非法经营者留以可乘之机，增加了环境违法风险。

(4)医疗废物处置管理衔接不畅，布局有待优化。鉴于我国医疗废物产生机构的地域分布特征，我国医疗废物处置主要分为就近集中处置和自行就地处置2种模式，前者设施规划建设以中心城市和重点地区为主，后者则多以农村及偏远地区为主。此前，江苏省南通市多家医疗机构普遍存在医疗废物积压问题，暴露出医疗废物集中处置单位的处置能力与前端医疗机构的医疗废物供给能力和后端垃圾焚烧企业(填埋场)的焚烧(处置)能力无法有效匹配的问题[44]。疫情期间，各地区需求集中提升，现有医疗废物集中处置设施持续满负荷、超负荷运行成为常态化现象，周边城市易出现较大缺口，农村及偏远地区则表现出明显短缺[27,45]。此外，边远地区医疗废物管理还存在距离远、收集频次明显不足等问题[46-47]，也进一步说明我国医疗废物处置设施分布还存在不平衡现象，亟需根据区域特点提出因地制宜的合理解决办法。

4.2 展望

(1)加快配套管理办法及标准更新落地。结合地方调研，全面掌握我国医疗废物规划建设、处置市场及地方政策动态，及时更新完善医疗废物管理发展的新要求，对法律法规、部门规章、地方法规等文件进行及时修订。针对自行处置情形增加配套技术标准研制投入，针对医疗废物高风险、环境问题多发领域配套执法监管技术指引等，提升多方联动执法水平，以做到事前预防及事中有效制止或后续高效处置。

(2)完善信息统计路径，加强信息化监管执法。在国外，医疗废物信息管理得到许多国家的重视，通过各环节的专用容器电子标签识别，实时将相关信息传送到电子信息系统[48]。国家卫生健康委员会等十部委于2020年2月曾提出要加强源头管理，充分利用电子标签、二维码等信息化技术手段，对医疗废物做到精细化全程跟踪管理[37,39,49]。针对我国基层医疗机构数量多、分布广、规模层次多样化、各主体规范化管理差异大的特点，建议在以上基础上，在全国危险废物等固体废物污染环境防治信息化系统建设较为成熟时，可以考虑将现有医疗废物内部管理信息接入国网。从国家或省(市、区)级区域层面做到“数据清晰准确，更新及时可控”，从而在面对突发问题时能更加及时调配协调，也可提高日常环境监管执法精度。

(3)基于处置去向分类，加强可回收利用路径研究。对于未受污染的输液瓶(袋)等非医疗废物的回收活动，我国一直未对相关单位资质、处理规范及管理提出明确要求[50]。2017年，国家卫生健康委员会等八部委联合要求医疗机构统一处置其产生的可回收物，交由再生资源回收单位进行回收[51]。由于此类输液瓶(袋)等非医疗废物通常在源头易与医疗废物混合收集，实践中一般无法实现安全有效回收。因此，针对上述医疗活动产生的非医疗废物回收利用活动，建议基于源头利用行为，通过标签识别等建立可靠分类依据，加强各类机构分类人员或从业人员的业务知识培训[52-53]和智能分类指引，或在医疗机构内部建立专门的医疗废物管理负责团队[48]，设置专门的分类回收路径[54]，同时对输液瓶(袋)回收单位提出专门的资质及检验要求，形成符合环境及健康安全要求的回收利用操作规范及污染控制标准体系，并完善相关废物回收利用和监管的法律制度，规范回收渠道和途径，严肃责任追究制度。

(4)区域协同应急处置，多方式补齐能力不足。图2所示的各省份医疗废物产生量及持证单位实际处置量，不仅反映出部分地区处置能力的盈余，也反映出区域多省份协同处置的可能性。对于除感染性以外的医疗废物，以华北、东北地区为例，吉林、河北、山西等地的处置能力富余，可配合其周边地区弥补处置能力不足的问题。华中地区及山东、安徽等地则可向华东地区就近补足。虽然部分地区允许符合条件的危险废物利用处置单位同时处置医疗废物，但该比例仅占全国持证单位医疗废物经营单位的10%。在面对突发环境问题时，针对设施不足的问题，还可根据处置方式建立同类危废处置设施的他用条件要求[55-56]，允许在特殊情形下，对现有相关设施的适应性准入进行灵活调节，完善区域协调合作机制，并加强等离子体、电子辐照等新技术在医疗废物处理处置领域的研究，提升医疗废物综合处置效能。另外，县乡一级地方政府可借鉴此次应对新冠肺炎疫情经验，利用“移动式医疗垃圾焚烧方舱”或“移动组合式消毒减量方舱”灵活机动的特点，形成集中处置与应急处置结合的“一动一静”处置模式，并加强使用及安全培训，有效解决乡、村医疗废物处理距离远、难调配收集等问题。