血流感染患者血小板参数动态变化及其预后价值*

岳福仁，闫瑞振，魏志斌，宗晓龙，张静会（.天津市宝坻区人民医院检验科，天津 30800；.天津医科大学第二医院检验科，天津 3000）

血流感染（bloodstream infection，BSI）具有高发病率和高病死率［1-2］，BSI 患者的预后评估十分重要。血小板来源于巨核细胞，外周血中数量丰富，主要发挥止血功能。近年来，大量基础研究表明血小板同时具有免疫细胞属性，其直接或间接参与机体对病原微生物的免疫防御反应［3-5］。临床研究发现，重症感染和脓毒症患者常伴随血小板参数的异常波动［6-7］。本研究回顾分析136例BSI患者血小板相关参数包括血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、MPV／PLT比值（MPL／PLT ratio，MPR）的动态变化，进一步探讨其与BSI预后的关联。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019 年1 月至2020年12月于天津市宝坻区人民医院感染科和ICU住院的136 例BSI 患者，其中生存组102 例，死亡组34例。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）符合《医院感染诊断标准（试行）》文件中BSI 的诊断标准［8］；（3）住院时间≥72 h。排除标准：（1）合并血液系统疾病、恶性肿瘤；（2）外科手术后转入感染科或ICU病房；（3）入院前已诊断BSI；（4）近1 周应用抗血小板药物；（5）输注血小板或升血小板药物治疗。本研究经天津市宝坻区人民医院伦理委员会批准（文号：BDYYLL2021001）。

1.2 数据采集及相关定义 采集患者年龄、性别等人口统计学资料以及实验室检查数据和临床资料，根据入院24 h 内血常规、肝肾功能生化指标、血气分析和体格检查等结果计算SOFA评分，研究期间多次入院者选取首次住院资料。为观察BSI患者血小板参数的动态变化过程，设定5个观察节点／段：（1）入院当天；（2）BSI 发生当天；（3）BSI 后1 d；（4）BSI后2～4 d；（5）BSI后5～7 d。其中BSI发生时间定义为：首套血培养阳性对应的样本采集时间。为尽可能解决数据缺失问题，第（4）和（5）观察点数据采集方式设置为取第2～4 天和第5～7天目标参数值的算术平均数。观察参数包括PLT、MPV、MPR，MPR＝MPV（fL）／PLT（109／L）×100%。

1.3 细菌培养、鉴定及血小板检测 采集患者静脉血20 mL，分别注入需氧瓶和厌氧瓶中，注意穿刺部位及血培养瓶口消毒灭菌处理。单侧单瓶检出凝固酶阴性葡萄球菌视为污染排除研究，单培养瓶鉴定出≥2种病原菌不予分析。血培养、细菌鉴定和药敏分析分别采用法国Bio＿Mérieux 公司BacT／ALERT＿3D＿120＿Combo 血培养仪和VITEK 2 Compact 微生物分析系统。采集患者静脉血，EDTA-K2抗凝，用迈瑞BC-6800 全自动血细胞分析仪及相关配套试剂检测血常规。首次PLT 低于100×109／L时，行人工镜检复核确认。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件和Med-Calc15.2.2软件进行。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验；通过二元Logistic 回归分析BSI 死亡风险因素，制作ROC曲线并评价MPR、SOFA 评分以及二者联合的预测效能；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BSI患者病原菌分布 所有患者住院期间分离出病原菌136株：包括革兰阴性（G－）杆菌72 例（52.9%），革兰阳性（G＋）球菌54 例（39.7%），酵母菌10例（7.4%）。G－菌前3 位为大肠埃希菌41 例（30.2%）、肺炎克雷伯菌21例（30.2%）和铜绿假单胞菌3 例（2.2%），多重耐药（multi-drug resistant，MDR）菌株［9］主要为产ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌；G＋菌前3位为凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase negative staphylococci，CNS）23 株（16.9%）、金黄色葡萄球菌17 株（12.5%）和屎肠球菌7 例（5.2%），MDR株主要为耐甲氧西林CNS 和金黄色葡萄球菌。见表1。

表1 BSI患者病原菌分布

2.2 不同临床结局BSI 患者资料比较 生存组和死亡组BSI患者年龄、性别、ICU 住院率、住院时间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；死亡组入院SOFA评分、感染性休克发生率、入院至首次血培养阳性采样时间的天数（BSI 时间）高于生存组（P均＜0.01），血清清蛋白（Alb）低于生存组（P＝0.017）。泌尿系统、肺和腹腔是常见的原发感染灶，起源于泌尿系统的BSI预后好于肺源性BSI（χ2＝13.406，P＜0.01）。两组患者BSI 发生当天PCT值（PCTBSI）及全程最大PCT 值比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），入院PLT、MPV水平差异均无统计学意义（P均＞0.05），全程最低PLT、最大MPV比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 生存组和死亡组BSI患者基本资料比较［n（%），或M（P25，P75）］

表2 生存组和死亡组BSI患者基本资料比较［n（%），或M（P25，P75）］

注：*，BSI时间，指从入院至首套阳性血培养对应采样日期的时间间隔（d）。

2.3 BSI患者血小板参数动态变化 动态数据显示，BSI发生后第1 天PLT 呈现减低，之后逐渐升高，第5～7天生存组PLT升高至基线水平以上，而死亡组仍维持在较低水平（P＜0.01），见表3；与PLT变化趋势相反，MPV 和MPR 在BSI 发生后迅速升高（1 d），随后逐渐降低（2～4 d），生存组在第5～7天恢复至基线水平左右，而死亡组持续处于较高水平，第5～7 天两组比较差异有统计学意义（P均＜0.01），见表3、图1。

图1 不同临床结局BSI患者MPR结果

表3 2组患者血小板参数动态对比［或M（P25，P75）］

表3 2组患者血小板参数动态对比［或M（P25，P75）］

注：各观察时间节点／段可用样本数分别为：入院当天，n ＝136；BSI发生当天，n ＝104；BSI 后第1 天，n ＝83；BSI 后第2～4 天，n ＝119；BSI后第5～7天，n＝97。*，与生存组比较，P＜0.05。

2.4 MPR 预测BSI 临床结局的ROC 曲线分析 ROC曲线分析显示，MPR5～7d对BSI 预后具有中等预测价值，AUCROC为0.706（95%CI：0.605～0.795，P＝0.014），低于入院SOFA 评分0.770（95%CI：0.674～0.849，P＜0.01），二者联合（联合预测因子）可提高预测效能（AUCROC＝0.812，95%CI：0.720～0.884，P＜0.01）。以10%为临界值时，MPR5～7d预测BSI住院结局的敏感性为61.9%，特异性为88.2%，阳性预测值和阴性预测值分别为40.6%和87.7%。见表4、图2。

表4 基线SOFA评分、MPR5～7d对BSI患者临床结局的预测价值

图2 入院SOFA评分、MPR5～7d预测BSI结局的ROC曲线

2.5 BSI预后因素的Logistic回归分析 为探讨影响BSI预后的危险因素，以住院期间是否死亡为因变量，分别以基线资料（入院SOFA评分、BSI时间、PCTBSI和Alb）和基线资料联合血小板动态参数（入院SOFA 评 分、BSI 时 间、PLT5～7d、MPV5～7d和MPR5～7d）为自变量，构建Logistic 回归模型。模型1结果（表5）显示，入院SOFA、BSI 时间与BSI 死亡风险独立相关，OR值分别为1.691（95%CI：1.341～2.132）、1.130（95%CI：1.058～1.208）。模型2 结果（表6）显示，校正SOFA 评分和BSI 时间后，MPR5～7d与BSI 死亡风险独立相关（OR＝1.155；95%CI：1.023～1.305），而PLT5～7d、MPV5～7d与BSI住院死亡无显著关联（表6，模型3、4）。

表5 BSI死亡风险因素的Logistic回归分析（模型1）

表6 MPR联合基线资料对BSI死亡风险的Logistic回归分析（模型2～4）

3 讨论

血小板生命周期为7～14 d，衰老血小板主要经脾脏清除。生理条件下，血小板数量日波动范围在4.5%～10%之间。人体每天约更新10%的血小板，新生血小板体积较大、功能活性更强，MPV 可作为血小板活化的替代标志物［10］。本研究发现，BSI发生后血小板参数呈双相波动。BSI 发生后第1天，PLT呈下降趋势，推测与炎症消耗和器官“截获”有关；而MPV 呈升高趋势，可能与血小板激活和新生血小板释放有关，这种趋势持续至第3 天左右。重要的是，在第5～7 天，生存与死亡患者血小板参数呈不同变化趋势。生存组PLT 于第5 天左右逐渐回升，MPV逐渐降低，而死亡组PLT持续维持在较低水平，MPV保持在较高水平，提示血小板失代偿性激活消耗。这种趋势与对脓毒症患者的观察结果相似［6，11］。

鉴于BSI患者PLT和MPV相反方向的变化趋势，推测MPV／PLT比值（MPR）可能作为BSI 的预后指标。ROC曲线分析显示，BSI发生后第5～7天MPR值（MPR5～7d）对BSI 住院结局具有中等预测价值（AUCROC＝0.706）。降钙素原（PCT）在BSI 诊断中具有重要地位，但其预后价值各方报道不一［12］。本研究结果显示，PCT 对BSI 预后预测价值较低，Logisitc回归分析显示PCT 水平与BSI 预后无显著关联（表5），与Wang等［13］报道一致。此外，本研究发现入院至首套阳性血培养采样时间（BSI时间）是BSI 预后不良的危险因素，提示BSI诊断延迟一定程度影响患者预后。

动态数据显示，MPR 检测窗口较滞后，BSI 发生后第5～7天的MPR值具有死亡预测价值，提示MPR可以作为BSI 的中晚期预后指标。回归分析结果显示，校正基线SOFA 评分后，MPR5～7d与BSI住院死亡风险独立相关，提示MPR 作为中晚期预后指标与基线SOFA 具有联合应用价值。ROC 分析证实了这一推断，MPR5～7d联合SOFA 评分能够提高预测效能（AUCROC＝0.812）。

综上，本研究发现MPR5～7d是BSI 住院死亡的独立风险因素，可作为BSI 的中晚期预后指标，临床应重视对BSI患者血小板参数的动态观察，可联合SOFA评分对患者预后进行综合评价。本研究尚存一些不足。首先，作为一项回顾性研究，BSI发生后1周内每日血小板参数数据存在缺失，虽然我们通过取平均值的方式一定程度解决了该问题，但仍不能完全再现其动态趋势。其次，样本量较小，不能将多个候选因素同时纳入回归模型进行分析，所获结论有待扩大样本量进一步验证。