双侧侧脑室外引流术配合早期腰大池引流治疗脑室出血的临床效果及预后观察

蔡丹辉 江楠 李作士

脑室出血(intraventricular hemorrhage,IVH)包括原发性脑室出血及继发性脑室出血,致残率和致死率较高,属于一种常见的神经外科危重症之一［1］,具有起病急,快速进展且病情凶险的特点［2］,往往由于引起脑脊液循环和吸收障碍,从而使患者并发颅内高压、梗阻性脑积水及脑血管痉挛的症状［3］。因此,在病情早期有效清除脑室血肿,尽快恢复脑脊液的循环通路能显著提高临床疗效［4］。当前,临床上常采用的治疗方法是脑室外引流法［5］,然而单侧侧脑室外引流术常不能充分引流脑血肿,并且由于置管的时间较长,容易导致患者的感染风险增加［6］。双侧侧脑室外引流术以及脑室内尿激酶灌注治疗能够在一定程度上改善脑室出血,然而此方法对第三和第四脑室血肿的清除效率较低,同样容易造成患者的出血和继发感染［6］,为了找出更好的治疗方案,本研究收集揭阳市人民医院2015 年6 月～2020 年6 月收治的50例脑室出血患者的临床资料开展回顾性研究,观察双侧侧脑室外引流术配合早期腰大池引流治疗脑室出血的临床效果及预后。具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集揭阳市人民医院2015 年6 月～2020 年6 月收治的50例脑室出血患者的临床资料。纳入标准：①发病直至患者入院时间在1 d 内；②年龄40～80 岁；③临床资料完整。排除标准：①血液系统功能异常；②心肺功能异常；③入院治疗前接受过相关治疗。将患者按照治疗方式的不同分为观察组(26例)和对照组(24例)。观察组男14例,女12例；平均发病直至患者入院时间为(12.12±2.33)h；平均年龄(61.23±3.25)岁；平均出血量(31.28±6.98)ml；高血压性脑出血20例,动静脉畸形及淀粉样变等6例。对照组男13例,女11例；平均发病直至患者入院时间为(12.34±2.18)h；平均年龄(61.59±4.25)岁；平均出血量(31.97±5.78)ml；高血压性脑出血19例,动静脉畸形及淀粉样变等5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均给予降低颅内压、营养支持、预防感染及维持水电解质平衡等基础治疗。对照组给予急诊行双侧侧脑室外引流术治疗,具体操作：首先对患者行全身麻醉,取冠状缝前2 cm,中线旁开2.5 cm行穿刺操作,确认引流管位置满意后将引流管潜行出头皮并固定,另一侧使用相同的方法进行穿刺引流。术后24 h 均在脑室管注入生理盐水和尿激酶,夹管1 h,2 次/d,动态复查头颅CT,术后1 周左右拔除脑室引流管。观察组给予双侧侧脑室外引流术配合早期腰大池引流治疗,双侧侧脑室外引流术操作与对照组相同,在患者拔除脑室引流管后即行腰大池引流,具体操作：用美敦力腰椎外引流穿刺包,取L4～5椎间隙进行穿刺,在蛛网膜下腔置入引流管,将引流管固定于背部,并连接引流袋,控制腰大池引流量。腰大池引流管留置时间为1 周左右。

1.3 观察指标及判定标准 ①预后情况：术后3 个月,使用GOS 评分［7］及病死率评价患者的预后情况,GOS评分标准：患者虽有轻度缺陷,但能够进行正常生活,恢复良好,记为5 分；患者有轻度残疾,但在偶尔帮助下能够正常进行工作和生活,记为4 分；患者意识清醒,但由于残疾程度严重,需要他人照料日常饮食起居,记为3 分；患者呈植物人生存状态,仅能作睁眼等微小反应,记为2 分；患者死亡,记为1 分。②并发症,包括术后脑积水、颅内感染等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差() 表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后情况比较 观察组GOS 评分为(4.13±0.68)分,对照组GOS 评分为(3.34±0.63)分；观察组GOS 评分高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组病死率为0,对照组病死率为16.67%(4/24)；观察组病死率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者预后情况比较［,n(%)］

表1 两组患者预后情况比较［,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者并发症发生情况比较 观察组术后发生脑积水2例(7.69%),颅内感染2例(7.69%)；对照组术后发生脑积水7例(29.17%),颅内感染3例(12.50%)；观察组脑积水发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组颅内感染发生率与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较 ［n(%)］

3 讨论

脑室出血具有发病急、病情变化不规则的特点,且由于脑室出血后血肿压迫脑干等重要结构,从而引起患者较多器官产生功能障碍［8］。且患者脑室中的血液流入蛛网膜下腔后破坏血细胞,从而释放5-羟色胺和儿茶酚胺等活性物质,导致脑血管痉挛及脑细胞缺氧等现象发生,同时产生大量的氧自由基和无氧代谢后,不可逆地损伤了脑细胞,脑室系统旁脑组织的缺血并损伤尤为显著［9,10］。同时,血液产物对脑实质和蛛网膜有较强的毒性作用,可造成室管膜和蛛网膜纤维化,长期损伤患者正常的脑脊液吸收机制,产生慢性的脑积水现象。患者血肿中的酸性代谢物质也会对患者的神经细胞功能造成一定的影响［11,12］。当前,脑室出血的治疗原则为尽快排出脑室内积血,恢复脑脊液循环。

双侧侧脑室外引流术旨在帮助患者改善脑脊液的循环,且利用尿激酶能够促进脑室中积血的清除,帮助脑脊液的循环畅通,尽快解除梗阻性脑积水,减少丘脑和脑干进一步损伤的风险［13］。早期腰大池引流治疗同样也是为了充分清除脑室内积血［14］。本次研究结果显示,观察组GOS 评分高于对照组,术后脑积水发生率和病死率均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此说明双侧侧脑室外引流术配合早期腰大池引流治疗脑室出血的临床效果及预后情况更佳。分析其原因为：双侧侧脑室外引流术能有效引流脑室内积血,恢复脑脊液循环,对脑室内血肿清除起到关键作用,但脑室外引流在一周左右就需拔除,因继续留置脑室引流管会显著增加颅内感染发生率,而此时脑室内往往仍有积血,所以在拔除脑室引流管后即行腰大池脑脊液引流,能帮助引流脑室内剩余积血,较快地清除患者脑室内的血肿,尽快打通受阻的脑室通道,迅速改善临床症状,有效改善神经毒性物质对脑脊液循环功能的损伤,从而帮助患者自身脑脊液循环的修复,降低远期脑积水发生率,明显改善患者的神经功能预后情况［15,16］。双侧侧脑室引流术仅对双侧脑室和第三脑室积血起作用,对颅内压的控制有较好的效果,但无法显著改善脑积水症状。而及时对第三、第四脑室导水管积血进行清除,是影响整体治疗效果及预后的关键,打通第三、第四脑室,避免脑室扩张的发生以及脑室壁、室壁下神经元的继发性损伤对患者的预后改善具有积极的影响。腰大池置管持续引流能够利用脑脊液自然循环的途径,加速脑室和蛛网膜下腔积血的清除,促进脑脊液再生成,淡化血性脑脊液的浓度,使血液成分和降解产物等有害物质及时得到清除,减少对脑细胞的继发性损伤,并使患者的脑血管痉挛得到缓解,防止或者减少无菌性炎症和蛛网膜下腔粘连,降低脑积水风险。同时,腰大池置管操作较便捷,带管时间长且能充分引流,降低感染率,防止反复穿刺增加患者的风险和痛苦。且通过该研究提示,双侧侧脑室外引流术配合早期腰大池引流不增加颅内感染的发生率,说明其安全性能得到保障。

综上所述,双侧侧脑室外引流术配合早期腰大池引流治疗脑室出血的临床效果更佳,且方法简便、损伤轻微,能够有效降低脑积水等并发症发生风险,安全性高,并能够改善患者的预后,临床上值得推广。