后疫情时代体医融合新取向:健康储备

岳建军 ,王运良 ,龚俊丽 ,代强甫

在举国上下防治新型冠状病毒的过程中,武汉方舱医院患者打太极拳、八段锦等视频传遍整个网络,进一步提升了体医融合的关注度与认同度。事实上体医融合是《健康中国2030 规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025 年)》等战略规划的要求,更是实现以“治病为中心向以健康为中心”转变的重要手段。相关研究从加强医体结合联动机制[1]、体医结合健康平台[2],到多部门协同与社会参与[3-4]、运动健身指导纳入社区卫生服务[5-7]、美国经验借鉴以及共生理论与机制建构等[8-9],为体医融合的研究奠定了基础。

然而,学界有关体医融合定位、可持续发展模式以及运行机制等研究,仍然处于探索阶段[10],亟待深入。从实践层面来看,特别是从此次新型冠状病毒对人类造成的伤害来看,体医融合事业显然准备不足,其效能还远远没有发挥出来。正如比尔·盖茨所指出的那样,新冠肺炎作为第一个现代大流行病,将重新定义我们这个时代。那么在这个时代下,体医融合事业也大有可为,需要梳理疫情前体医融合的问题,借助人类与疫情全方位互构中理性的沉淀,审视后疫情时代体医融合着力点、利益载体与技术创新方向,进而推动体医融合事业快速发展。有鉴于此,本研究于疫情前对北京、上海、南京、常州等多地开展体医融合的单位进行实地调研,访谈多名医院科室负责人,在此基础上,梳理了部分欧洲国家体医融合的经验与模式,以期为我国后疫情时代体医融合的理论发展与实践推进,提供些许参考。

1 疫情前体医融合的实践困境

1.1 融合的着力点偏离

疫情前体医融合事业着力点偏离表现为体医融合事业主要聚焦在患者后期运动康复干预上,并导致体医融合的门槛升高、规模受限。首先,将着力点定位在患者祛病康复的治已病功能上,实践中面临的多是重症康复患者,自然提高了体医融合的风险与门槛。同时必将围绕疾病配置资源与构建组织架构,使得体育成为医疗的附庸,体育与医疗融合的优势——预防功能,也因此被遮蔽,体医只能在各自轨道上运行。其次,治疗疾病也并非体育所长,也不符合基础疾病防治内在规律。因为疾病谱系由传染病向基础疾病转变,要求现代医疗由“看病”到“看人”发生转变,从机体生理病理到个体行为、生活环境,构建个体早期监测、健康维护、疾病预防等生命全周期健康保障系统[11]。最后,体医融合事业着力点聚焦于运动康复期,患者干预规模也就非常有限。从表1 中多个体医融合实践可以看出,除国家体育总局体育运动医学研究所体育医院,其它体育医院主要聚焦于运动损伤治疗。将体医融合主要聚焦于后期运动康复与干预,而且集中于医院内部,会导致体育专业人员参与受限,而且患者干预数量极少。

1.2 融合的利益载体缺失

由于体育与医疗部门行政管理与运行体制机制方面主要是条块管理模式,导致了体医部门各自为政,医疗部门分科而治。这使得体医融合中很难构建资源与利益共享的载体,比如北京老年医院驱动的老年综合评估室的内设延伸模式、体育部门驱动的体育医院内设延伸模式等(详见表1),均是在各自的系统中运行,形成了各自利益生态。又如来自行政的“大健康”顶层设计,国家公共财政投入等,也鲜有提及体医融合利益空间打造。《健康中国2030 规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025 年)》等强调体医融合,均没有相关的全国性配套的计划、部署和项目等,更缺乏精细、有效的公共政策调控。其次,市场与社会难以自觉构建体医融合的利益交叠载体。当前体医融合处于初创阶段,适合普遍推广的策略与模式不够成熟,患者对运动康复支付的认同度低,未能形成广泛的体医融合市场和社会参与环境,依靠市场与社会做大做强乏力。最后,尽管当前体育系统拥有较成熟、完善、高效的运动康复服务(详见表1),但这一有效资源尚不能被充分利用和有效拓展,这与医疗系统固有的“医学补救”理念和医生沉浸于医学诊断与治疗不能自拔有关,也表现在几千年以来民众形成的“有病找医生”惯习依赖,使得体育与医疗很难找到各方利益交叠的载体,承载不了体医融合的快速发展。因此,迫切需要先进理念和顶层设计,把握后疫情时代新的时势,引领大健康顶层设计与资源重置,构建体医融合共同利益载体。

1.3 融合的技术标准错位

体医融合技术标准错位的核心表现是医疗技术标准遵循患病临界值与药物研发逻辑,而体育遵循提升健康储备的逻辑,两者错位导致融合复合型人才培养受阻。具体来讲,医疗技术标准关注身体指标是否达到患病临界值以及药物应对,对于当前无病症但是否存在潜在患病风险的灰色地带并不关注,也并不能增加健康储备;体育技术标准关注身体健康储备的提升,而不能监测患病临界值。两者错位的原因源于两千多年的抗击传染病思维及技术方法方面的强大惯习依赖。而当前疾病谱系由传染病向基础疾病的转变并没有引起“三医”系统足够地警觉,相应地以基础疾病发生的复杂病理为基础的防治技术、工具与人才培养也未跟上健康医学的新要求,导致医疗仍然沿着治已病“坐堂行医,把脉问诊”的老路。体医融合中体育也只能退回到原地——借助体医融合之名,把体育的康复技术与功能再放大,比如各地体育医院主要针对运动损伤患者进行治疗与康复为特色,而对于基础疾病防治涉及有限(详见表1)。

表1 全国各地体医融合实践Table 1 Integration practice of physical activity and medicine throughout China

2 后疫情时代健康储备促进体医融合的现实可能

2.1 健康储备成为普遍关注的焦点

如果疫情前体医融合重在治病与康复,那么疫情后随着健康关口前移,将更加注重健康储备的促进与管理,这也为健康中国建设注入新的动能。尽管当前对健康储备没有一个确切统一的定义,但从新型冠状病毒肺炎防治病理来看,理应包括免疫能力与心血管代谢能力两项基本储备。依据中国疾病预防控制中心2020 年2 月11 日全国统计数据,全国累计确诊44 672 例患者,死亡1023 例,年龄在60 岁以上患者占死亡总数的81%[12];截至3 月10 日,全国累计确诊80 778 例患者,各年龄组死亡构成比例从60 岁开始,呈现明显增大趋势。这类人群免疫能力相对其它年龄群体要低,肺部僵硬的组织较多,利于病毒繁殖。另一个高死亡群体是患有基础病的人群,这类人群典型的特征是心血管代谢功能水平相对较低,如患有糖尿病、高血压和心脏病等,其中心血管死亡率最高,达到10.54%。

从染病机理看,新冠肺炎发病是病毒与机体免疫系统“互相博弈”的过程[13]。新冠病毒主要从呼吸道、肠道及其它粘膜入侵,当机体免疫能力低下时,病毒入侵不能有效激活机体免疫应答,病毒潜伏下来并进一步增殖,直至肺部等出现感染症状[14]。从治疗方式来看,当前新冠肺炎没有确认有效的特异性抗病毒药物,指南推荐以支持对症治疗为原则,积极防治并发症,但研究共识认为,在疾病发展的不同阶段,均应该注意调节机体的免疫功能,以缩短病程提高疗效[15],而免疫力的强弱也反应了病情的轻重及预后,更凸显免疫力在新冠肺炎治疗中的重要地位。事实上免疫力与疫情经常同时出现在各大媒体与公众视听中,成为公众关注的焦点。

2.2 健康储备具有促进体医融合的实践价值

健康储备有助于推动体医融合发力点前移。疫情后健康储备中免疫能力与心血管代谢能力得到前所未有的关注,将加快从医疗“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变,推动预防为主的卫生与健康工作方针深入落实。以体育本身的优势增进健康储备,为体医融合事业开创新的时代。马克思指出:“物质生活的生产方式制约着整个社会生活、政治生活和精神生活的过程”。也正因如此,长期以来“重医轻防”的医治方式使得人们对于医疗过度依赖,体育很难全面深入地与医疗融合。而后疫情时代,“重医轻防”的医治方式将会得到缓解、甚至平衡。事实上疫情期间中央全面深化改革委员会第十二次会议已经提出:“坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针,坚持常备不懈,将预防关口前移,避免小病酿成大疫”。人们对健康储备的关注,会逐渐认识到:免疫力才是一个人最大的竞争力,这将会为体医融合的发力点前移到疾病预防期创造巨大推力。

健康储备有助于促进体医融合利益载体构建。新冠肺炎疫情促使人们对自身免疫力以及基础疾病防治的重视达到前所未有的高度,国家层面也更加重视以人民健康为中心,围绕预防为先策略,配置有限的卫生医疗资源。从重视治已病的医疗行业内在运行方式来看,疾病治疗先由确定的诊断手段与程序,诊断出确定的疾病,再确定来源于随机对照试验或循证医学证据的治疗方案,形成了一套确定的利益链,体育难以深度融入其中。然而,随着医疗行业预防关口前移,增进健康储备成为共识,这需要诸如生活方式(饮食、健身等)、医疗、环境等不确定性因素科学调配,需要整合多门学科和多项技术;大健康产业内在运行方式也由先前医生面对患者,变成国家面对社会,资源也会随之转移与重新配置;这些为体育与医疗深度融合,创造了广阔的利益空间。在这个利益空间之中,免疫力和基础病防治会成为体医融合产业的利益载体。比如疫情后,围绕免疫力提高与慢性病防治,上海开始谋求体医融合健康产业发展大格局,打造“预防-治疗-康复-疗养”的全链条健康体系;到2021 年,上海要基本实现每个街镇至少有一家标准化体医融合的智慧健康驿站等。

健康储备有助于倒逼体医融合技术标准优势互补。运动能增进人体的免疫能力和心血管代谢机能。2009 年H1N1 流感全球爆发之后,相关研究表明,有效运动与否影响着H1N1 的感染率和发病率,且与患者感染后的严重程度存在明显的剂量-反应关系[16]。持续增加的人体与动物模型研究表明,中等强度运动对病毒入侵呼吸道具有保护作用,主要机制是增加机体免疫监视能力,同时中强度的运动能够改善血糖、脂肪、胰岛素等代谢水平[17]。然而,运动对于免疫能力与心血管代谢能力改善,当前仍然需要医疗检测系统权威支持与反馈。尤其对于重病患者健康储备增进,无论是免疫能力还是心血管代谢能力,都需要医学手段与技术的跟踪监护、风险评估、安全保障。其次,医疗注重病人健康储备的激发与支持,但是忽视健康人群或未达到患病临界值人群健康储备,需要运动给予协助。比如此次新冠病毒预防,乃至2003 年的“非典”、2009 年H1N1 流感,对于未感染人群的健康储备,医疗手段显得无所适从;相反全球多个国家为了预防病毒感染,创编了居家健身操,用于提高人体的免疫能力,改善心血管代谢能力。国家卫生健康委员会发布的《新冠肺炎出院患者康复方案(试行)》中,倡导运用健身气功治疗病毒给患者心肺组织造成的损伤,进一步表明即使运用医疗手段治愈患者,仍然需要运动辅助最后一程。综上所述,健康储备增进,需要借助体育与医疗双方的技术标准。

3 后疫情时代健康储备促进体医融合的路径选择

3.1 打造体力活动临床诊断体系

体力活动融入临床诊断系统是体医融合着力点前移和促进健康储备的关键。本文梳理欧洲体医融合的经验与模式发现,无论是芬兰的VESOTE 项目、荷兰的NSCS 项目、英国国民体力活动路径,还是瑞士的PAPRICA 项目、瑞典的体力活动处方项目,无一例外地将体力活动纳入临床诊断系统,实质是改变沟通渠道,利用权威决策模式,使全人群养成体育锻炼的健康生活方式,增进健康储备(见表2)。已有大量研究证实:体力活动纳入临床诊断能够有效地促进体力活动参与[18],而且还是成本低效果好的方式[19]。国际体育与健康学会也将体力活动纳入初级诊疗系统,列为7 个体力活动促进方式最佳投入之一,认为在体力活动促进方面具有独特作用,能够对全人群起到比较强的辐射作用[20]。事实上,将体力活动纳入初级诊疗系统撬开了一个巨大的健康储备促进的动能点,使得医疗与体育健身业衔接和融合发展成为可能。

制定相关政策,推动体力活动纳入临床诊断之中,成为医疗初级诊断的标准流程与常规工作,如:将体力活动作为生命体征,列入基本医疗保险诊疗目录之中,与现有电子病历结合,纳入医保支付范围;对于实施体力活动生命体征用于临床患者的诊断医护人员进行奖励;医疗诊断与社区以及健身组织与机构无间隙地衔接,以体力活动纳入医疗诊断与疾病体力活动处方干预为着力点,形成“前期设防、中期治疗、后期保障”的生命全周期健康储备管理,进而扩大宣传,影响更多人参与体力活动,养成健康的生活方式。国际上体力活动临床诊断系统已经研制出十多种体力活动临床诊断系统,可以在2～3 min 内对患者进行体力活动诊断。依据国家统计局发布2018 年国民经济和社会发展统计公报,全国共有医疗卫生机构100.4 万个,全年总诊疗人次84.2 亿人次。试想将体力活动纳入医疗诊断之中,将会借助医疗门诊巨大体量,其规模效应难以想象。因此要加快构建与研制我国体力活动临床诊断系统,以此为着力点,共同撬动体力活动不足导致基础疾病防治的“沉重包袱”或者疫情后健康储备巨大的潜在产业链。

3.2 扩张供应链与赋能传统模式

共同利益空间和持续运行的模式是体医融合促进健康储备共同体发展的载体。马克思指出:“人的本质是人的真正的共同体”,即真正的共同体是现实人基于某种共同利益和诉求结成的一种社会模式[21]。只有找到体育与医疗共同利益空间,融合共同体才可以持续发展;而体医利益空间交叠地带既不会是竞技体育,也不会是疾病治疗。体医融合必定要超越各自范围,而达到更高的利益交叠空间,融合才有可能。只有充分理解体医两个领域的人,才能将二者连接起来,如:荷兰的CSCs。生命全周期健康储备管理与保障是体医融合的共同利益空间,其得以成立的前提是体力活动具有体医融合的“资产通用性”。芬兰、荷兰、英国、瑞士和瑞典中的医疗、体育以及健康行业形成了利益相互联系、分工不同的体育融合共同体;以共同的目标群体,围绕健康储备促进而展开,并且都在构成新业态的各个行业内部完成各自的循环。架构体医融合共同利益空间的是可持续的运行模式,比如:芬兰的线上线下一体化医院模式、荷兰体医连接者模式、英国分级干预模式、瑞士临床诊断与体力活动干预一体化模式、瑞典临床运动处方模式;这些运行模式背后的逻辑是政府搭台、授权与赋能、权威专业机构资格认证与培训、体力活动与健身组织支持、医疗机构的引领等,围绕目标群体所在社区的医疗与健身的社会生态进行构建(详见表2)。

表2 欧洲五国体医融合特征Table 2 Characteristics of the integration of physical activity and medicine in five European countries

前期政府需要通过强化医院的公益属性,实施补偿与采购政策优惠,推动医疗服务体系向“健康储备为中心”转变,赋予医疗服务体系健康管理、服务、教育的功能与义务,比如:面向全国推广医改的深圳“罗湖模式”,通过医保基金“总额管理,结余留用”的方式,由“保疾病”转变为“保健康”,激励医生用运动的手段帮助病人防治疾病与康复。其次,通过搭建体医融合的平台,协同医疗业、体育健身业等共同参与,重构产业链利益格局,转变体育与医疗业发展方式,通过体医融合扩张上游预防、下游康复供应链,实现体医利益捆绑,比如:通过将体力活动纳入临床门诊之中,将门诊人次的规模和权威效应与后期体育健身全程干预进行精准融合;又如结合药物,研发体力活动促进心脑血管健康、免疫能力的处方体系,打造体医融合的产业新生态等。

构建体医融合可持续运行的多种模式,给相关协会授权与赋能,强化资质认证权威,充分激活健身业市场动力,比如:通过对运动指导师的培训,购买其服务;围绕体医融合健康储备评估,为保险、赛事提供服务等。根据不同地区情况,利用互联网与人工智能,构建线上线下基础疾病防治与高质量生活咨询干预一体化模式;通过对社会体育指导员、退役运动员进行相关专业培训、筛选、认定、授权与赋能,使其成为融合体育与医疗业的连接者,起到体医融合的经纪代理、功能推荐和活动策划等功能;通过对社区医院和卫生中心的医疗人员、社区的健身专业人员等进行体力活动评价、处方干预培训,构建医院体医融合促进一级管理(评估、初期干预、安全、筛选)、体育场馆二级管理(扩大干预人群)和社区三级管理(追踪、强化运动习惯)一体化实施方案。最终实现体医融合促进健康储备,形成强大内生能力,支撑“大健康”产业持续发展的强大动力。

3.3 研发检测数据集成技术标准

欧洲5 国体医融合技术标准是围绕健康生活方式与基础疾病早期筛查管理展开的,技术标准对生命指标检测展现出及时性与集成性特征。如芬兰利用手机APP、大数据、互联网集成技术,瑞士的临床诊断与体力活动干预等。数据促进锻炼且与效果端对端无缝对接,可以冲击和调动锻炼积极性;支持医学走向预防、体育更加专注健康,真正推动体医融合。欧洲5 国中瑞典运用的生命检测技术[27]与运动处方技术,值得关注。生命检测技术利用手机、计步器等终端,采集日常体力活动数据,利用生物电阻抗检测、3D 影像采集等集成测试系统——健康自助亭,采集人体代谢指标数据,基于云数据库、人工智能、机器学习等对数据进行分析,最终合成心血管代谢综合指数,供医学与体力活动促进者参考。瑞典的体力活动处方体系运用生物心理社会模型,其理念是以患者生活方式改变为目标,而不是患者的疾病,主要是将体力活动融入生活和行为改变之中。

研发与引进生命检测各项指标采集的软件系统、健康储备监测的及时反馈自助系统、云数据以及人工智能分析系统等,构成健康储备数据追踪、诊断、风险预警与处理的体医无缝对接系统;如:利用中医经络、中医红外热成像等技术,研究人体免疫力无创伤、及时检测的穿戴设备等;构建生活方式指数、神经系统指数、心血管指数等模块,组成心血管代谢综合指数;及时反馈给测试者、运动指导师、医生等,为基础病预防、干预提供技术支持;其次,突破现有以欧美人群基础数据为依据编写的运动处方教材范式[28],运用生物心理社会模型,扩展体力活动处方构建范围,从“疾病”转向“病人”,由运动测试与体检结果为依据转向以运动促进健康储备处方为核心的人工智能数据库与软件系统,围绕社区生态环境个性化定制相结合;加大体力活动处方研究精准化,在临床诊断中针对不同患者及其生活环境,结合我国养生保健精粹与传统健身功法在此疫情防控中的理论与实践,比如:五禽戏、武医养生、中医运动处方以及在多家中医医院开展的中医呼吸养生操、五行健骨操、练功十八法等,要进行强度剂量与反应的标准化构建,深入嵌入重大疫情前中后大众健康储备增进的治理链中。最后,通过体育与卫生医疗合作办学,或将体力活动处方体系纳入医学院、体育院校核心课程,培养能够真正具有临床资格复合型人才。