基于倾向评分匹配法评估脑卒中手术患者医院感染与静脉血栓相关性

宋甜田，李亚婷，宋 明，刘雪燕，王书会

(1. 山东大学齐鲁医院感染管理处，山东 济南 250012； 2. 山东大学护理学院，山东 济南 250012)

脑卒中，俗称“中风”，多发于老年人，全球每年新发脑卒中患者1 030万例[1]。一项包含188个国家的研究[2]表明，发展中国家的人们更易患脑卒中。近些年来，随着我国人口老龄化的逐渐加重，脑卒中的发病率逐年升高。脑卒中患者术后并发症多种多样，最常见的为医院感染和静脉血栓[3-4]。研究[5]表明，患者术后并发症并非独立存在，甚至可能互为危险因素。倾向评分匹配(propensity score mat-ching, PSM)法是一种“事后均衡化”的研究方法，将数据进行降维处理后，使混杂因素融为一个综合指标——倾向评分，使感染组与非感染组之间混杂变量达到均衡，组间具有可比性[6]。本研究基于脑卒中手术患者医院感染与静脉血栓的高发生率，基于PSM法探讨脑卒中术后患者静脉血栓与医院感染的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用巢式病例对照研究的方法，选取某医院2016年1月—2018年12月脑卒中手术患者作为研究对象，本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：①经CT或MRI确诊为脑卒中；②手术治疗；③年龄≥18岁；④住院时间>2 d；⑤患者知情同意。排除标准：①行脑血管造影术等检查却未行外科手术治疗；②有免疫缺陷性疾病或服用免疫抑制剂等；③长期使用抗凝药物者；④资料不完整者。

1.2 研究方法 通过医院感染监测系统和医院电子信息系统，结合自行设计的《脑卒中手术患者医院感染目标性监测调查表》，收集患者相关资料，根据患者是否发生医院感染分为感染组和非感染组，参照以往文献[7-8]中提及的相关危险因素，并结合本研究具体情况，以年龄、性别、卒中类型、NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分、引流管条数、引流时间、气管插管、气管切开、呼吸机、中心静脉导管(CVC)作为混杂因素，采取1∶1 PSM，使组间达到均衡状态，以探讨脑卒中术后患者医院感染与静脉血栓的关系。

1.3 相关定义及诊断 根据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[9]，结合患者临床表现及影像学检查和实验室检查结果，确诊医院感染病例，所有感染病例均经医院感染专职人员复核。根据患者临床表现(肢体压痛、肿胀、皮温等变化)、超声、脉冲多普勒频谱检查以及静脉造影结果，确诊静脉血栓。NIHSS是Thmos等[10]编制的包含15个项目的神经功能检查量表，主要用于量化神经功能受损严重程度，0～4分为轻度损伤，5～15分为中度损伤，≥16分为重度损伤[11]。

1.4 统计分析 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差，计数资料采用频数和百分比；组间比较采用t检验和χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。相关性分析采用四格表资料关联性检验，采用Pearson列联系数C表示相关密切程度。通过1∶1 PSM法中的最邻近匹配均衡混杂因素，卡钳值为0.05。

2 结果

2.1 PSM前后两组患者基线资料比较 共纳入816例脑卒中手术患者，发生医院感染213例，医院感染发生率为26.10%。将感染组和非感染组患者进行PSM后，共成功匹配170对，匹配成功率为79.81%。在匹配前，感染组与非感染组间除年龄、性别外，其余变量如卒中类型、NIHSS评分、引流管条数、引流时间、气管插管、气管切开、使用呼吸机、留置CVC等比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，经过PSM后，感染组和非感染组间混杂因素均保持均衡(均P>0.05)。见表1。

表1 PSM匹配前后脑卒中患者人口学特征及临床特征情况

2.2 脑卒中手术患者医院感染与静脉血栓相关性分析 配对成功的170对患者中，静脉血栓患者61例(17.94%)，其中医院感染并发静脉血栓患者43例(12.65%)，单纯静脉血栓患者18例(5.29%)，均衡混杂因素后，脑卒中手术患者医院感染与静脉血栓之间具有相关性(25.29% VS 10.59%，P<0.001),二者Pearson列联系数C为0.192。见表2。

表2 脑卒中手术患者医院感染与静脉血栓的相关性分析

2.3 不同医院感染静脉血栓发生情况 由于血流感染病例较少(2例)，故仅对肺部感染、尿路感染、手术部位感染和多部位感染患者静脉血栓发生率进行比较。结果显示，肺部感染患者静脉血栓发生率最高(32.61%)，其次是多部位感染患者(29.41%)、尿路感染患者(23.08%)、手术部位感染患者(10.87%)，差异有统计学意义(P=0.037)。见表3。

表3 不同医院感染静脉血栓发生情况

3 讨论

近些年来，随着神经外科手术技术的不断进步，外科手术已广泛应用于脑卒中患者的治疗，然而术后医院感染和静脉血栓的发生严重影响了患者的治疗效果及预后[12]。研究[13]显示，脑卒中患者术后医院感染和静脉血栓合并发生率较高，且具有某些共同风险因素，如高龄和长时间卧床等，由此怀疑二者之间可能存在某种相关性，对影响患者预后可能有协同作用。因此，本研究探讨了脑卒中手术患者医院感染与静脉血栓之间的相关性，为预防脑卒中患者术后并发症提供参考依据。为避免研究中的混杂偏倚和选择性偏倚，同时考虑到各混杂因素之间的共线性影响，本研究采用1∶1 PSM法控制相关协变量的影响，使组间达到“接近随机化数据”的效果[14]。

本研究发现，脑卒中患者术后医院感染或静脉血栓发生率均较高，其中医院感染发生率为26.10%，与以往研究[15-16]一致。脑卒中患者为避免继发性脑组织损伤而形成的免疫抑制状态增加了患者医院感染的风险[17]。若患者发生医院感染，不仅会影响患者预后，还会增加患者、医院以及社会的经济负担[18]。此外本研究中患者静脉血栓发生率为17.94%，脑卒中患者长期、大量的使用甘露醇等高渗、高刺激性药物，导致患者血液黏稠度增加和血管壁损伤，从而引起的血小板反应，使患者十分容易发生静脉血栓，若患者并发静脉血栓而不能及时发现并治疗，严重时可以导致肺栓塞，甚至死亡[19]。本研究还发现脑卒中手术患者医院感染和静脉血栓合并发生率较高，为12.65%。研究[12]显示，合并医院感染和静脉血栓两种并发症的脑卒中患者预后更差。因此，早期筛查脑卒中患者术后相关并发症的发生风险,并尽早采取相关干预措施有重要的临床意义。

在均衡年龄、性别、卒中类型、NIHSS评分、引流管条数、引流时间、气管插管、气管切开、使用呼吸机等相关混杂因素之后，研究显示，脑卒中手术患者医院感染与静脉血栓之间存在关联性，两种并发症之间的Pearson列联系数为0.192。静脉血栓的形成会延缓患者血流速度，延长卧床时间，导致机体免疫力下降，增加医院感染的风险，且静脉血栓患者长期使用溶栓药物是医院感染的另一风险因素[12,20]。另一方面，医院感染会延长患者住院卧床时间，使患者的血液处于一种炎性高凝状态，早期纤溶导致微血栓的形成，从而导致静脉血栓的发生[21]。D-2聚体是作为一种纤维蛋白降解产物，不仅参加炎症反应，还可以应用于静脉血栓的判断。研究[22]表明D-2聚体可能是静脉血栓与感染的内联因子，二者之间可能具有某种相关性。因此，应早期评估并发症的发生风险，做到早发现、早诊断、早治疗。对于静脉血栓患者可以早期预防性的使用抗菌药物，以降低医院感染发生率；对于并发医院感染者应加强患者肢体功能锻炼，早期筛查患者静脉血栓的发生情况，降低血栓发生风险。

本组研究结果显示，不同医院感染患者静脉血栓发生风险不同，且差异有统计学差异(P<0.05)，其中以肺部感染和多部位感染患者静脉血栓发生率最高(32.61%、29.41%)。相比于尿路感染和手术部位感染，肺部感染在脑卒中术后发生率较高且感染反复发生，容易导致机体发生过度炎症反应，释放大量炎性介质，强化患者凝血功能，使患者更容易发生静脉血栓[23]。此外，患者同时发生多个部位医院感染也会促使组织细胞释放大量的炎性介质，增加血栓发生风险。

综上所述，脑卒中手术患者并发医院感染与静脉血栓的发生率较高，两者之间具有一定的正相关性，对导致患者不良预后有一定的协同作用。因此，应早期进行目标监测，尽早采取针对性干预措施，优化患者预后结局。