深圳地区新型冠状病毒肺炎中医临床特征及证型调查分析

曾 辉，李敏芳，贾 丹，刘 玉，曾梓苑，黄俊浩，陈 生

(1.深圳市第三人民医院，广东 深圳 518000；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033)

2019年12月，中国武汉陆续出现新型冠状病毒肺炎病例。2020年2月8日，国务院联防联控机制新闻发布会公布新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎(NCP，Novel coronavirus pneumonia)[1]。2020年1月12日，世界卫生组织初步将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为“2019-nCoV”，2020年2月12日，国际病毒分类委员会正式命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)，世界卫生组织同日宣布，由这一病毒导致的疾病的正式名称为COVID-19[2]。新型冠状病毒肺炎是一种新的传染病，具有传染性强、传播速度快、病死率高的特点。

从本病传染急速、接触感染广泛及临床表现高度相似等特点看，符合《素问·遗篇刺法论》中“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的特征，应属中医“疫病”范畴。中医学对此类疾病，尤其是病毒传染性疾病积累了丰富的防治经验。既往病毒性肺炎的中医辨证施治研究显示，中医药治疗该类疾病除具有直接灭活病毒、抑制病毒复制、阻止病毒颗粒吸附及穿入的作用外，还有多途径、多靶点的综合调节作用，如抗炎、抗氧化及免疫调节等[3]。从疾病角度而言，新冠肺炎符合中医温病卫气营血及三焦传变的病机特点，但又有其自身特征，研究并掌握该病中医临床特征及证候表现，可为临床辨治提供依据。现将深圳地区收治的新冠肺炎患者的临床表现及中医证候特点总结如下。

1 临床资料

1.1 病例来源

所有病例来自2020年1月6日-2020年3月15日深圳市第三人民医院收治的新冠肺炎确诊患者。本研究经深圳市第三人民医院伦理委员会审查批准(批件号：深圳三院伦审科研立项字[2020-009]号)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断 按国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[4]新型冠状病毒肺炎确诊病例的诊断标准，具有以下病原学证据之一者：①呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；②病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源；③血清新型冠状病毒特异性IgM抗体及IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

1.2.2 中医辨证标准 参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[4]及《深圳市新型冠状病毒感染肺炎中医药防治方案(第二版)》[5]中的辨证依据，将新型冠状病毒肺炎按轻重分为轻证、重证、危证；辨证分型为湿毒犯肺、湿毒内侵、热毒壅肺、内闭外脱、肺脾两虚、肺肾两虚。

2 方法

2.1 调查表设计

参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第二至第七版)》《深圳市新型冠状病毒感染肺炎中医药防治方案(第二版)》[5]，回顾新冠肺炎中医临床特征文献，结合新冠肺炎防治专家经验，制定《深圳市新型冠状病毒肺炎的中医证候调查表》，内容包括：①患者性别、年龄、接触史、既往史、发病到确诊时间等基本资料；②发热、咳嗽、咳痰、乏力、气促、便溏、舌象、脉象等中医临床表现；③影像学资料、实验室检查及中医辨证分型等项目，调查表还可根据患者情况适当补充内容。

2.2 资料采集与辨证

入院后采集患者信息，由主治医师及以上职称中医医师进行证候采集。采取以下措施降低观察性偏倚：①制定并使用统一的中医证候调查表；②舌象的采集要求患者在充足自然光下拍照保存，由2名高年资临床中医师阅片后商定；③脉象采集在上午8∶00-10∶00由有经验的深圳市中医药防治新型冠状病毒感染肺炎中医专家组成员查房时确定；④由2名高级职称中医师讨论确定中医辨证分型；⑤调查前由项目组对调查员进行一对一培训；⑥成立质量控制小组，抽查及复核研究病例。

2.3 实验室检查

血常规、血生化、炎症指标等由深圳市第三人民医院检验科统一检验，胸部CT平扫由深圳市第三人民医院放射科完成，报告书写由放射科主任医师统一审核。

2.4 统计学方法

所有数据录入EXCEL，并进行统计分析。运用 SPSS 19.0软件对数据进行分析，采用描述性统计方法，非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)表示，计数资料以例数(%)表示。

3 结果

3.1 临床特征及流行病学资料

本研究中纳入406新型冠状病毒肺炎患者中位年龄为47岁，年龄范围为1～86岁，其中，男191例，女215例，男女比例为1∶1.13。其中，有湖北旅居史为294例(72.41%)，有确诊患者密切接触史57例(14.04%)。有基础疾病104例(25.62%)，基础疾病中高血压、心血管疾病、糖尿病最为常见。新冠肺炎患者从出现症状到确诊的平均时间为4.37天，中位时间为3天，最短为当天确诊(见表1)。

表1 新冠肺炎患者基本特征及流行病学资料 [n=406，n(%)]

3.2 实验室检查

新冠肺炎患者胸部CT多表现为磨玻璃影。部分新冠肺炎患者白细胞数目降低，淋巴细胞计数降低，超过半数新冠肺炎患者C反应蛋白升高。

表2 新冠肺炎患者基本特征及流行病学资料 [n=406，n(%)]

3.3 中医症状分布

超过半数新冠肺炎患者表现为发热(78.82%)、干咳(66.26%)，部分患者出现咳痰(46.31%)、纳差(37.93%)、倦怠乏力(36.95%)、便溏(34.73%)、夜寐欠安(20.44%)、胸闷(17.24%)、气促(16.26%)等症状(见表3)。

表3 中医症状分布 [n=406，n(%)]

3.4 舌象及脉象

新冠肺炎患者舌质以淡红舌(43.63%)多见，其次为红舌(26.25%)、暗舌(23.55%)，舌苔以薄白苔(32.82%)、白腻苔(32.43%)多见，脉象见滑脉者占40.54%(见表4)。

表4 舌象脉象 [n=259，n(%)]

3.5 中医辨证分型

中医辨证可见以轻证为主，占79.06%，重证和危证占20.94%，男性多见，病情程度越重，相应年龄越大(见表5)。辨证分型提示湿毒内侵证(49.13%)、湿毒犯肺证(37.37%)为主，少数患者辨证为热毒壅肺、肺脾两虚证(见表6)。

表5 中医辨证与性别、年龄的关系 [n=406，n(%)]

表6 中医辨证分型 [n=289，n(%)]

4 讨论

根据此次新冠肺炎疫情的传染性及发病特点，本病应属中医“疫病”范畴。《说文解字》指出：“疫，民皆疾也”，“疫病”泛指流行性急性传染病，瘟疫为病名，又称疫、时行、天行时疫、疫疠。明代吴又可《温疫论》曰：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，感染戾气的方式为“有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”。《丹溪心法·瘟疫五》曰：“瘟疫，众人一般病者是，又谓之天行时疫。”前期调查发现，自2019年12月底以来，新冠肺炎可通过飞沫及接触在人与人之间传播[6]，新冠肺炎患者临床及胸部CT表现相似，与中医学瘟疫病“异气”一致，符合“其病则一”的特点。对深圳地区406例新冠肺炎发病人群调查发现，大部分患者有明确接触史，具有湖北旅居史或与确诊患者密切接触史，影像学及中医临床表现也相似。

本研究发现，湿邪在此次疾病的发生发展中起关键作用，故命名为“湿毒疫”。《温疫论·原病》云：“疫者，感天地之病气，在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰，此气之来，无论老少强弱，触之者即病”，可见疫病的发生与气候因素、地理环境息息相关。从地理环境看，武汉市位于江汉平原东部，属亚热带湿润季风气候，众多大小湖泊镶嵌在大江两侧，被称为“百湖之市”。从气候看，据2019 年12月份以来气象局统计资料显示，武汉气温均在0 ℃以上，降雨量是过去20年同期平均降雨量的4.6倍[7]，其时暖冬，应寒而未寒，适逢阴雨缠绵，非其时而有其气，正如《素问·六元正纪大论篇》所言：“阳乃大化，蛰虫出现，流水不冰，地气大发，其病温厉”，乃致疫气流行，所感者多。深圳地处岭南滨海，属亚热带海洋性季风气候，常年湿热蒸腾。因此，由疫病形成特点可细化为“湿毒疫”。与前期报道的命名有别，如“寒湿疫”[8-9]、“湿毒疫”[8-10]、“寒疫”[11]、“湿热疫”[12-13]等，究其原因可能与体质有别，地域存异有关，也与不同的观察对象、观察时间、样本量、病情轻重、所处病期不同相关。因此，应总结当地病例临床特征，因人、因时、因地制宜，辨证论治[9]。

本研究结果显示，新冠肺炎患者中位年龄为47岁，这一发病年龄特征与该年龄段人群流动性大具有相关性。危证患者的年龄较轻证患者年龄大，表明高龄是新冠肺炎易向重证进展的因素之一。这与前期研究[13-14]结果一致，高龄伴有基础疾病者更易发病及发展为重症。从中医学的病因病机看，体质因素是病机转变的主要因素之一[15]，正如《素问· 刺法论篇》指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……正气存内，邪不可干，避其毒气”“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”“邪之所凑，其气必虚”。老年人脏腑功能渐衰，气血阴阳不足，正气亏虚，且常伴故疾，又复新感，疫戾伤人，疫毒更易乘机感染，正气不足与之抵抗，致病情易于加重。

疫情发生迄今，国内中医专家通过本次疫病的证候调查，总结了病性病位及病机特点。仝小林院士认为，新冠肺炎当属“寒湿(瘟)疫”，是感受寒湿疫毒而发病，病性以伤阳为主线，论其核心，寒湿疫毒闭肺、困脾是也。苗青等[16]认为，本病以湿为主，以肺为核心，而旁涉中焦。王永炎认为伏燥在先，寒或湿寒居后，疫毒夹杂其中而居于首要地位[16]。张伯礼[17]、刘清泉[17]认为其性质为湿毒，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。本研究发现，深圳地区新冠肺炎患者以湿毒内侵与湿毒犯肺为主。湿毒之疫从口鼻而入，侵犯肺卫，故见发热、咳嗽、胸闷、气促。这与叶天士《外感温热篇》中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血”相符。温病学认为，卫分证是外感温热病的初期，湿毒之邪侵袭卫表，肺为娇脏，当先受之。湿邪具有重浊、黏滞、趋下特性，湿毒内侵，下及胃肠，蕴结中焦，脾土失调，正如《灵枢·经脉篇》所云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，又如《温热经纬》曰：“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，故见纳差、恶心、腹胀、便溏。前期众多研究也表明，本病病位在肺与脾[10-11]，而病毒学对该病原体相关研究表明，新型冠状病毒通过与宿主的功能性受体ACE2结合进入细胞，ACE2受体在人肺和小肠的上皮细胞中大量存在[2]，这可解释本病病位所在，但仍需深入研究。

本研究结果显示，78.82%患者发热，此结果与前期研究[19]结果及钟南山团队的1 099例患者的发热情况一致[20]，以微热、潮热多见，与湿邪外束、热势不扬的特点相符。本研究结果显示，36.95%患者表现为倦怠乏力，由于湿为阴邪、湿性重浊之故，易阻遏气机，使气机升降失常，阳气输布受阻，故周身困重。恶寒在此病表现中少见，不同于《伤寒论》之“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，却与薛生白《湿热论》中“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白或黄，口渴不引饮”相吻合。吴有性《温疫论》也认为：“温疫初起，先憎寒而后发热……不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。” 对新冠肺炎患者的首次舌象分析发现，舌质淡红多见，而舌苔以薄白苔、白腻苔较为主，脉象以滑脉多见，为湿毒疫邪蕴结、水湿不化之征，反映“湿”是所有新冠肺炎患者的共同病机，本结果也与前期研究相吻合[13]。

几千年来，中医药在疫病防治中发挥着重要作用。近年来，针对呼吸道病毒感染的肺炎，广大医务工作者深入研究了中医药对疾病预防、治疗、调护、康复等环节的作用，证实了中西医结合的防治策略行之有效，值得推广。面对此次新冠肺炎疫情，应充分发挥中医药在防治中的作用，早期、全程介入，以降低危重症发生率，降低病死率、致残率，提高治愈率。本研究为单中心横断面研究，样本数量相对较少，今后应进一步扩大样本量，开展多中心临床研究，降低偏倚，以更好阐明本病的证候特点，为临床实践提供参考和依据。