Gugging吞咽功能评估在脑卒中吞咽障碍病人进食管理中的应用研究

黄燕冰，许雪华，王飞红，李帼媚，李小玉

广东佛山市中医院，广东528000

脑卒中在我国具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点，每年发病率约150/10 万，且呈上升趋势[1]。常易伴发意识障碍、认知障碍、吞咽障碍等，其中吞咽障碍发生率为30%～50%[2]。吞咽障碍常易导致营养不良、脱水、吸入性肺炎、心理障碍等并发症[3]，不仅影响病人生活质量和病情恢复，甚至增加病死率和复发率[4]。可见积极改善吞咽障碍具有重要意义。Gugging 吞咽功能评估量表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)是一种常用的床边吞咽功能评价工具，能全面评估各种食物性状的评估情况[5]。本研究旨在观察Gugging吞咽功能评估在脑卒中病人吞咽障碍进食管理中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

按随机数字表法将2019年5月—2020年7月在我院就诊的缺血性脑卒中吞咽障碍病人80例分为观察组和对照组，各40例。观察组，男23例，女17例，年龄18～75(58.42±7.85)岁，洼田饮水试验分级[6]：3级15例，4级15例，5级10例。对照组，男22例，女18例，年龄19～74(59.73±7.74)岁，洼田饮水试验分级：3级13例，4级14例，5级13例。两组病人性别、年龄、洼田饮水试验分级等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合《脑血管疾病诊断与治疗临床指南》[7]中脑卒中诊断标准；②年龄18～75岁；③吞咽障碍，且洼田饮水试验分级3级及以上；④意识清楚，病情稳定，无认知功能障碍；⑤病人知情同意。排除标准：①不符合上述诊断标准；②洼田饮水试验分级3级以下；③意识障碍、认知障碍者；④颅脑肿瘤、颅脑结核、颅脑损伤等引起的吞咽障碍；⑤咽部有咽部手术史；⑥合并严重内科疾病。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

①予以常规治疗和护理：根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[8]遵医嘱予以常规治疗，包括吸氧、心电监测、营养支持、改善脑血循环、调脂稳斑、神经保护抗血小板等对症支持治疗。②予以常规护理，包括健康宣教、基础护理、饮食护理、心理护理、体位护理、康复护理等。连续干预4周。

1.2.2 观察组

在对照组基础上，根据Gugging吞咽功能评估病人吞咽功能制定分级进食管理方案，1次/周，连续干预4周。

1.2.2.1 Gugging吞咽功能评估[9]

分为间接吞咽试验和直接吞咽试验。间接吞咽试验时病人取坐位或半坐卧位进行，主要包含保持15 min注意力、咳嗽或清嗓2次、咽口水，咽口水过程不流涎，声音正常，无嘶哑、过水声、含糊不清等。完成1步计1分，达5分进行直接吞咽试验，低于5分，行内镜检查。直接吞咽试验是利用水、面包调制成糊状、液体、固态3种不同性状的食物，首先，糊状食物评估，予1/3～1/2勺糊状食物，观察吞咽、咳嗽、流口水、声音改变情况，连续评估3～5次，每次均为5分再进行液体食物评估，否则停止试验。其次，液体食物评估，依次予以3 mL、5 mL、10 mL、50 mL，评估标准参照糊状食物评估。最后，固态食物评估，以面包为主，限时10 s，重复5次，评估标准参照糊状食物评估。间接吞咽试验以及直接吞咽试验总分20分，有一步少于5分则终止试验，分为4个等级：无吞咽障碍、轻度吞咽障碍、中度吞咽障碍、重度吞咽障，对应分值分别为20分、15～19分、10～14分、0～9分。

1.2.2.2 分级进食管理

无吞咽障碍，采用经口进食；轻度吞咽障碍，采用经口进食，食用质软或半流质食物，如粥、烂面条等，缓慢饮水；中度吞咽障碍，以糊状食物为主，如米糊、米汤等，禁止饮水等液体食物；重度吞咽障，禁止经口饮食，采用鼻饲管或胃管进行肠内营养。此外，指导病人进行吞咽功能训练，将棉签蘸取冰盐水刺激软腭、颊、咽部，指导吞咽动作；将食物放在健侧，指导病人利用舌头运动带动食物，指导咀嚼、吸吮等动作，每次20 min，每天3次。

1.3 评价指标及方法

1.3.1 吞咽功能改善有效率

参考《摄食、吞咽障碍康复实用技术》[10]分级进行疗效评估，评估两组病人干预4周后吞咽功能恢复情况。Ⅰ级为无法正常饮水饮食；Ⅱ级为饮水时出现呛咳，每次饮水量约6 mL，进食缓慢；Ⅲ级为饮水出现呛咳，进食无呛咳；Ⅳ级恢复正常饮水饮食。治愈：干预后吞咽功能为Ⅳ级；显效：吞咽功能改善，吞咽功能分级提高1级或2级；无效：吞咽功能无明显改善。

1.3.2 心理健康评估

参考汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)，分值0～56分，分值越高，焦虑程度越严重[11]。

1.3.3 并发症发生率

记录两组吸入性肺炎、误吸、营养不良、代谢紊乱发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人吞咽功能改善有效率比较(见表1)

表1 两组病人吞咽功能改善有效率比较

2.2 两组病人HAMA评分比较(见表2)

表2 两组病人HAMA评分比较单位：分

与本组干预前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

2.3 两组病人并发症发生率比较

干预后观察组吸入性肺炎、误吸、营养不良、代谢紊乱发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 Gugging吞咽功能评估脑卒中吞咽障碍病人具有重要意义

吞咽障碍是由于吞咽中枢受损伤后，引起咽部至食管的反射运动紊乱，是脑卒中常见的并发症，同时是引起其死亡的独立危险因素[12]。随着人口老龄化趋势推进，脑卒中发病率和患病率不断上升，尤其是缺血性脑卒中，约占85%[13]。脑卒中后吞咽障碍发生率为37%～78%，吞咽障碍常易并发吸入性肺炎、误吸、营养不良、代谢紊乱等并发症，其中误吸发生率为29%～80%[14]，误吸常易增加肺炎风险。脑卒中病人是营养不良高危群体，发生率为6.1%～62.0%[15]，其常易并发各种感染、卒中复发、病死，增加不良结局发生率[4]。所以，早期积极的筛查、干预、治疗吞咽障碍，制定个性化的进食管理方案，对于脑卒中病人的康复具有重要意义。吞咽障碍逐渐受到临床医生重视，已纳入脑卒中指南范围，目前对于其评估手段，公认的金标准为视频荧光造影和纤维鼻咽镜检查，但是各地医疗水平受限，无法进行大力推广。临床吞咽功能评估使用简单、便捷，目前应用最为广泛，床旁评估工具种类繁多，包含Gugging 吞咽功能评估量表、洼田饮水试验、多伦多床旁吞咽筛查、标准吞咽功能评估量表等多种筛查工具。其中洼田饮水试验应用报道较为广泛，但该方法仅以临床征象为根据，筛查时会漏诊隐性误吸[16]。Gugging 吞咽功能评估表能够全面评估病人对各种性状食物的吞咽情况，包括液体、半固体、固体性状食物，通过评估吞咽功能进行饮食指导，同时能及时筛查出吞咽障碍，及早干预，降低肺炎、误吸、代谢紊乱、营养不良等并发症发生率，有效性更高。与其他床旁评估工具不同，Gugging 吞咽功能评估表评估过程从半固体食物开始，而不是从水开始，降低误吸风险，安全性更高。与此同时，相比其他床旁评估工具其特异性、信效度更高，尤其对隐匿性误吸敏感性更高[17]。宗丽春等[18]发现，相较于经典的洼田氏饮水试验，Gugging 吞咽功能评估表在脑卒中后吞咽障碍的筛查率更高，反应性更好。Gugging 吞咽功能评估量表具有良好的信效度，可全面评估病人吞吐过程和进食能力，目前对于其临床应用报道较少，本研究旨在观察Gugging 吞咽功能评估量表脑卒中后吞咽障碍进食管理中应用，为Gugging 吞咽功能评估量表评估吞咽障碍提供循证医学依据。此外，脑卒中后病人常伴有负性情绪障碍，临床关注不足，本研究通过改善吞咽功能并观察其对负性情绪的调节作用。

3.2 Gugging吞咽功能评估可明显提高脑卒中病人的吞咽功能，降低并发症发生率

由表1可见，观察组治愈19例，有效19例，无效2例，吞咽困难改善有效率明显高于对照组。可见，对脑卒中后吞咽障碍病人进行Gugging吞咽功能评估，根据吞咽功能制定个性化的进食管理方案，同时指导吞咽功能训练，能够有效改善吞咽功能。进行吞咽功能训练，能提高肌肉的协调性，提高舌咽运功功能，同时利于感知的正常化，促进恢复口咽部功能恢复[19]。吞咽功能改善后，进食过程中口腔运动协调有序，能保证进食安全性及有效性，极大避免并发症发生。由表3可见，干预后，观察组吸入性肺炎、误吸、营养不良、代谢紊乱发生率均明显低于对照组，可见，基于Gugging吞咽功能评估制定个性化进食管理方案，有利于提高吞咽功能，降低并发症发生率。

3.3 Gugging吞咽功能评估可改善脑卒中病人的负性情绪

脑卒中后病人常因遭受肢体功能障碍、社会角色转换等因素，心理上难以接受，尤其是吞咽障碍病人，无法正常进食，需通过他人帮助，心理落差巨大，易导致焦虑、抑郁、易怒等负面情绪。负性情绪影响病人认知功能恢复，无法配合治疗，影响康复进程。通过改善吞咽功能，促进吞咽功能恢复，树立病人信心。同时改善负性情绪，使病人更加积极主动投入训练中，利于整体康复进程，形成良性循环[20]。表2结果显示，干预后，两组病人HAMA评分均较治疗前降低，且观察组明显低于对照组。可见，改善吞咽功能对脑卒中病人负性情绪具有调节作用，尤其基于Gugging吞咽功能评估的护理可有效改善吞咽功能，对负性情绪改善更明显。

4 小结

基于Gugging吞咽功能评估为缺血性脑卒中吞咽障碍病人制定分级进食管理方案，能够有效改善吞咽功能，降低并发症发生率，改善负性情绪。