基于小组模式丰富环境训练对脑卒中恢复期病人病耻感水平的影响

朱蓉蓉，张竞秋，肖 丹

江苏省苏北人民医院，江苏225001

脑卒中是临床常见的高致残性疾病之一，脑卒中病人由于肢体功能、语言、表达等功能障碍影响病人工作、生活，对病人的身体、心理都造成影响[1-2]。病耻感是因病人身体或行为举止产生异常，自我或他人对病人产生了负面、错误的认识，使病人丧失社会地位，产生社交孤立，导致生活质量下降[3-5]。近年来因脑卒中后产生病耻感的问题越来越多地受到医务人员关注。有研究指出，通过感觉训练、运动训练、社会交往训练的丰富环境训练，有利于提高病人生活能力，促进病人与他人之间的交流[6-8]。本研究采取小组模式的丰富环境训练对降低脑卒中病人病耻感水平、提高病人生活质量具有更显著的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年6月在苏北人民医院住院的脑卒中病人60例。纳入标准：①符合第四届全国脑血管病会议诊断标准[9]，同时经头颅CT或MRI确诊；②首次发生脑出血和脑梗死病人；③年龄18～60岁，能遵医嘱完成康复治疗者；④存在上肢功能障碍且患侧肢体的Brunnstrom分级为Ⅱ～Ⅳ期，坐位平衡1级及以上；⑤无认知功能障碍，无感觉性失语，能与他人进行简单交流；⑥本人及家属同意并参与本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：①既往有严重的心、肝、肾等内脏系统和运动系统疾患；②蛛网膜下隙出血、脑干出血、硬膜下出血、硬膜外出血、短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死的病人；③有影响功能恢复的其他神经肌肉或骨骼系统疾病。按随机数字表法将病人分为观察组和对照组，每组30例；两组病人的性别、年龄、病程、文化程度、职业需求、脑卒中并发症、脑卒中类型、脑卒中高危因素等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

病人入院后常规开展入院健康宣教、康复训练指导，丰富环境康复训练包括感觉功能训练、运动功能训练、社会交往训练。

1.2.1.1 感觉功能训练

包含嗅、视、触3个方面：①视觉训练。病人床头放一些各种颜色的玩具或物品，或者用病人喜欢的物品如家庭合照、字画、中国结等装饰墙面，为病人提供多媒体如电视、电子书、视频等。②触觉训练。让病人将瘫痪侧手伸进纸盒内，纸盒内装有不同大小、形状、质地的玩具或物品，病人不能看见纸盒中物品，通过触摸说出物品的名称及特征，若不正确，由治疗师纠正。每次10 min，每天1次。③嗅觉训练。让病人用鼻子接触大蒜、苹果、醋、梨、柠檬等不同物体，并尝试说出其气味名称，如错误，则由治疗师纠正；每天物品种类不完全相同。每次3 min，每天1次。

1.2.1.2 运动功能训练

上肢运动训练通过利用超轻黏土制作不同物品、用画笔绘画、手工串珠等；要求瘫痪侧肢体参与运动，健侧肢体可以辅助。每次20 min，每天1次。下肢运动利用平板跑步机、康复训练机器人等智能化设备完成，或者平地行走，可根据情况增加地面障碍物，运动时避免肢体代偿，每次30 min，每天2次。

1.2.1.3 社会交往训练

护理人员选择一个病人感兴趣的主题，与病人、家属进行面对面交流，交流方式多种多样，可以是游戏、书写、对话等。

1.2.2 观察组

在对照组干预的基础上增加小组模式丰富环境训练，具体实施措施如下。

1.2.2.1 成立丰富环境训练小组

丰富环境训练小组由康复医师2人、治疗师4人、护士3人组成。医生由主治医师担任，负责病人的评估、治疗方案制定；治疗师由主管技师担任，负责治疗项目的实施；护士由具备专科工作经验5年以上的高年资护士担任，负责病人的丰富环境训练的教育、指导；所有人员接受同质化培训。

1.2.2.2 康复训练实施

丰富环境训练分阶段进行：①教育阶段。小组成员向病人及家属介绍丰富环境训练的内容、方法、时间以及分组方法、要求等，以便病人和家属尽快适应小组训练模式，提高训练效果。②分组阶段。根据病人的运动功能和病耻感程度进行分组，每组2例或3例病人，病耻感程度重一点的病人和病耻感程度轻一点的病人为一组。③任务分配及实施阶段。治疗师根据分组对病人进行一对一小组训练，进行感觉训练时，治疗师先向病人讲解感觉训练的要点、规则，小组病人依次进行感觉训练，小组其他成员负责判断、打分，每正确完成一次训练项目，计1分；治疗师负责正确引导，维持训练正常开展；对表现优秀、有进步的病人均给予肯定和鼓励。运动训练时，治疗师采取训练、游戏、比赛相结合模式对小组病人进行训练，对获胜者给予奖励；社交往训练时，利用虚拟现实技术或实际场景，安排小组成员完成超市购物、牌类游戏、热点话题讨论等活动。并根据病人病情，增加活动难度。

1.3 评价指标及方法

治疗前和治疗3个月时，由同一护士对两组病人采用慢性病病耻感量表(Stigma Scale for Chronic Illness,SSCI)、改良Bathel指数(Modified Barthel Index,MBI)评定量表进行评定。

1.3.1 SSCI

该量表由Rao等[10]在2009年编制，邓翠玉等[11]将其翻译成中文，并进行信效度检验，研究结果显示中文版SSCI具有良好的信度和效度。该量表包括内在羞耻感(13个条目)和外在病耻感(11个条目)，采用Likert 5分制评分，得分越低病耻感程度越低。

1.3.2 MBI

MBI总分100分，得分越高表示病人的基础性日常生活活动能力越好，61～99分为轻度依赖；41～60分者为中度依赖；≤40分者为重度依赖。

1.4 统计学分析

2 结果

所有病人均完成本试验，未有脱落或剔除病例。

2.1 两组病人MBI评分比较

干预前两组MBI评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组MBI评分均提高(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人干预前后MBI得分比较 单位:分

2.2 两组病人SSCI评分比较

干预前，两组病人SSCI评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后，两组SSCI评分均显著降低(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组病人干预前后SSCI得分比较 单位:分

3 讨论

3.1 小组模式丰富环境训练对脑卒中恢复期病人生活质量的影响

本研究结果显示，观察组小组模式的丰富环境康复训练对病人生活能力改善明显优于对照组。可能与小组模式训练过程中多人参与训练，更加有效促进了病人与病人之间的交流、沟通、学习，激发病人康复的动力，促进肢体功能恢复，提高病人日常生活能力，改善生活质量。有研究表明，脑卒中病人长时间独处，不与他人交流，主动活动意识缺乏，会阻碍功能的恢复[12-13]。脑卒中后病人往往存在运动功能、感觉功能、言语功能等多种功能障碍，是导致病人生活质量下降的主要原因[14-15]。王文节等[16]的研究发现，小组模式康复训练，有利于病人与他人建立良好的人际关系，促进肢体功能、认知功能恢复。因此小组模式的丰富环境训练既可以增加环境的多样性、复杂性、新颖性，又为病人提供视觉、触觉、躯体、空间、认知等多方面的刺激[17]，同时也可促进相互之间交流、沟通，促进病人身体、心理的康复，提高生活质量。

3.2 小组模式丰富环境训练对脑卒中恢复期病人病耻感水平的影响

本研究结果显示，干预后观察组病耻感水平低于对照组，提示基于小组模式的丰富环境训练有助于降低病人病耻感。病耻感不仅代表社会人群对特殊人群负面认识，导致产生隔离和歧视；同时也表示特殊人群因自身的负面标识而存在病耻感或是接受他人的污名化[18]。有研究显示，脑卒中后病人社交障碍发生率高，日常生活能力低等导致脑卒中病人产生病耻感的主要原因[19-21]。小组模式的丰富环境训练在常规训练的基础上将病人进行分组，有针对性地对脑卒中病人进行个体化康复治疗护理；让病人在训练过程中，通过相互观摩、相互学习、相互交流，增加康复训练的自信心，建立正确的认识和态度，降低病耻感水平，有利于提高康复锻炼的主动性，有利于病人回归社会。

4 小结

综上所述，小组模式的丰富环境训练可以有效改善病人病耻感水平，增加病人康复的信心，促进病人心理康复，提高生活质量。本研究的不足之处，样本量不够大，观察群体不够全面，未对病人的认知功能进行综合的评价和分析，下一步将增加样本量，对病人的认知功能进行综合评价分析。