经鼻高流量氧疗在肺挫伤病人中的应用

樊小朋，孙云霞，王 芹

昆山市第一人民医院，江苏215300

肺挫伤是胸部损伤最常见的类型，多由胸部挤压、撞击等因素所致，因创伤引起的死亡中，25%～75%与胸部创伤有关[1]。肺挫伤病人其病情的发展变化比较复杂，在伤后12～24 h内会进行性发展,不能有效控制病变,就会发生肺出血、肺不张、血气胸等,甚至发生急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS),引起呼吸衰竭和循环衰竭[2],危及生命。肺挫伤病人呼吸道分泌物较多，入院后合理氧疗、保持呼吸道通畅至关重要[3]。肺挫伤病人临床常用的氧疗设备包括普通鼻导管、储氧面罩(部分重复吸入面罩、非重复吸入面罩)、文丘里面罩、无创呼吸机及经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula，HFNC)等，但常规氧疗提供的氧浓度易随病人吸气流速、潮气量、氧流量的改变而改变，经常不能满足其需求，且未对气体进行温化和湿化处理，吸入氧气较干燥，利用度偏低，可造成鼻黏膜结痂、出血，影响痰液排出[4]。作为一种新兴无创呼吸支持技术，近年来在国内外广泛用于免疫抑制病人急性呼吸衰竭(ARF)的治疗[5]，是通过空氧混合器提供精确的吸氧浓度(21%～100%)，和储氧式鼻塞提供高达60 L/min的流量以及37 ℃相对湿度为100%的气体，呼吸道内适当的温湿度是维持气道纤毛系统功能的必要生理条件[6-7]，经鼻高流量氧疗可以有效地减少生理无效腔，产生较低水平的气道正压促进肺泡开放，还能改善上气道黏膜清除功能，给病人提供恒定的氧浓度[8]，同时，输送的高流量气体可以持续冲刷喉咽部上呼吸道的无效腔，减少二氧化碳重呼吸，促进肺泡内氧气和二氧化碳的交换，改善氧合[9-10]，从而降低呼吸做功[11]。因此，本研究主要观察高流量氧疗在肺挫伤病人中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取昆山市第一人民医院2018年7月—2020年7月收治的肺挫伤病人120例为研究对象，采用随机数字表法将符合标准的120例病人分为A组、B组、C组，每组40例。病人入组后，均根据病情进行常规的祛痰、镇咳、抗感染以及纠正电解质等对症支持治疗。纳入标准：诊断为单侧肺挫伤，双侧肺挫伤，或伴血气胸、肋骨骨折；年龄18～80岁；意识清楚；生命体征平稳，或者仅需要小剂量血管活性药物维持血压；氧合指数200～300 mmHg；愿意签署知情同意书。排除标准：慢性呼吸衰竭、心源性肺水肿等存在肺部基础疾病的病人；严重血流动力学不稳定或者需要大剂量血管活性药物；不能配合治疗或不愿接受该项目者。剔除标准：随访过程中病情变化死亡或放弃治疗的病人。A组男35例，女5例，年龄25～72(51.13 ± 11.33)岁；B组男34例，女6例，年龄25～68(51.05±10.48)岁；C组男36例，女4例，年龄25～76(50.10±11.34)岁。3组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

A组应用普通面罩给氧，氧流量5～8 L/min，吸入氧浓度30%～50%。B组应用无创呼吸机辅助通气给氧，通气模式设置为同步/时间(S/T)，备用呼吸频率10～16/min，呼气相气道正压(EPAP)0～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸气相气道正压(IPAP)5～15 cmH2O，让病人以最舒适的状态接受治疗，氧浓度30%～50%。

C组应用经鼻高流量氧疗，医护人员在床边根据病人的需求和耐受性设定参数。起始设置温度为37 ℃，流量20 L/min，氧浓度40%，每10 min上调流量5 L/min，重复操作直至达到目标值50 L/min。其中流量设定在能满足病人气流吸入需求的高水平。根据病人血氧饱和度(SpO2)及氧合指数调整氧浓度。

1.3 评价指标及方法

①观察病人持续氧疗24 h、48 h、72 h后的呼吸频率、心率、血气分析结果、痰液黏稠度[12]等指标。痰液黏稠度评定标准：Ⅰ度痰液，痰液过于稀薄，病人频繁咳嗽或需要不断吸引，吸痰后连接管内无痰液滞留，听诊气道内的痰鸣音多，多为湿化过度的表现；Ⅱ度痰液，痰液呈白色或淡黄色，未出现凝结，吸痰后滞留少量痰液于连接管，但易被水冲净，为理想湿化痰液；Ⅲ度痰液，痰液呈白色或黄色，成团状或块状，吸引时连接管内的痰液能被水冲干净；Ⅳ度痰液，痰液呈黄色，伴有痰痂形成，病人咳痰困难，需进行负压吸引，吸引时连接管内痰液难以被水冲净[13]。②病人住院日、舒适度。舒适度评分:病人氧疗期间舒适度情况,采用数字评分法,评分范围为0～10分,0分为极度不舒适、10分为非常舒适，分数越高表明舒适度越高[14]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组病人干预前后呼吸频率、心率、平均动脉压及血气分析结果比较(见表1)

表1 3组病人干预前后呼吸频率、心率、平均动脉压及血气分析结果比较

2.2 3组病人干预前后痰液黏稠度情况比较(见表2)

表2 3组病人治疗前后痰液黏稠度情况比较 单位：例

2.3 3组病人住院日、舒适度比较

C组病人氧疗期间舒适度评分高于A组、B组，住院时间比较有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组病人住院日、舒适度评分比较

3 讨论

3.1 经鼻高流量氧疗能取得与面罩吸氧及无创呼吸机相似的干预效果

呼吸困难是肺挫伤后的常见临床表现，尤其是在损伤后72 h内，病人极易出现低氧血症和高碳酸血症[15]，氧疗是作为肺挫伤病人重要的治疗方法,充分的氧疗可以使呼吸功降低，减轻或缓解低氧性肺血管收缩，从而降低肺血管的阻力，对稳定心肺功能具有重要的作用。经鼻高流量氧疗是通过空氧混合器提供精确的吸氧浓度(21%～100%)，和储氧式面罩提供高达60 L/min的流量以及37 ℃相对湿度为100%的气体。经鼻高流量氧疗可以有效地减少生理无效腔，产生较低水平的气道正压促进肺泡开放，还能改善上气道黏膜清除功能，给病人提供恒定的氧浓度，同时，输送的高流量气体可以持续冲刷喉咽部上呼吸道的无效腔，减少二氧化碳重呼吸，促进肺泡内氧气和二氧化碳的交换，改善氧合，从而降低呼吸做功。本研究发现经鼻高流量氧疗组(C组)干预后24 h、48 h、72 h呼吸频率、心率、血压、动脉血气分析指标与面罩吸氧、无创呼吸机辅助通气比较差异均无统计学意义，说明经鼻高流量氧疗在肺挫伤病人的干预中能取得与面罩吸氧及无创呼吸机辅助通气相似的效果。

3.2 高流量氧疗改善病人舒适度及痰液黏稠度方面效果显著

多项研究结果显示,经鼻高流量氧疗可明显改善病人的氧和指数及通气功能，和无创呼吸机相比无显著差异，而在改善病人舒适度及痰液黏稠度方面的效果优于面罩吸氧及无创呼吸机辅助通气[16]。主要是因为传统氧疗吸入氧浓度不恒定，输送的氧气加温、加湿不足，导致鼻咽部干燥、出血等不适，进而导致病人对传统氧疗方式的耐受性差[17-19]。病人的依从性是氧疗能够持续进行、疗效稳定的重要因素。经鼻高流量氧疗具有对氧气、空气加热湿化的功能，可对混合气体进行加湿、加温，直至人体最舒适状态，充分的湿化有利于痰液清除，减少呼吸运动做功，降低气道阻力。经鼻高流量氧疗在成人病人中改善氧合、提高氧分压方面具有明显优势，尽管与无创通气(NIV)相比还有一定的差距，但考虑到经鼻高流量氧疗在舒适度及依从性上优势，并且经鼻高流量氧疗操作更加简单，降低了护理难度，在满足病人通气氧合需求的前提下，经鼻高流量氧疗不失为一种更好的选择。另外，高流量鼻导管吸氧装置可避免面罩所致的面部压伤，还能避免面罩幽闭所致的焦虑恐惧而增加呼吸功耗，提高病人依从性，缓解病人呼吸困难及焦虑不良症状[20]。通过前瞻性、随机对照研究，本研究发现肺挫伤病人经鼻高流量氧疗，与面罩吸氧、无创呼吸机辅助通气比较，经鼻高流量氧疗在成人病人中改善痰液黏稠度、提高病人舒适度、缩短病人住院时间方面具有明显优势。

综上所述，经鼻高流量氧疗作为一种新型的氧疗方式，在改善氧合指数、降低呼吸做工等方面与传统氧疗及无创呼吸机辅助通气有相似的作用，而在改善肺挫伤病人的痰液黏稠度、增加病人的舒适度等方面明显优于传统氧疗及无创呼吸机辅助通气，降低病人住院时间，值得推广应用。但同时经鼻高流量氧疗也存在二氧化碳潴留等问题，由于本研究样本量较小，可能存在偏倚，有待进一步的研究验证其临床优势。