化瘀通络汤对糖尿病足患者创面愈合及足背动脉血流指标的影响

胡锦庆 谢永华 李伶俐 辜锐鑫 王 芸

1.武汉市第四医院中医科，湖北武汉 430032；2.华中科技大学同济医学院附属普爱医院中医科，湖北武汉 430032

近年来，糖尿病的发病率逐年上升[1]。糖尿病足是糖尿病的主要并发症之一，严重影响患者的身体健康和生活质量，其发病率高达25%，约85%的截肢是因为持续的足部溃疡[2]。有研究表明，外周血管病变致感觉障碍、足部变形及合并感染是糖尿病足溃疡形成最主要的原因[3]。目前，糖尿病足治疗方案众多，临床疗效尚存在一定差异，且总体疗效均欠佳[4-5]。而中医学对糖尿病足溃疡形成的认识久远，多项实验及临床研究均表明，中医药对糖尿病足的防治相较单纯西药治疗具有明显优势，且具有疗效稳定、见效快的特点[6-7]。在临床工作中，基于糖尿病足与中医络病的相同渊源，即足阳明胃经行于足背，通过络脉与行于足内侧的足太阴脾经相互交通；足少阴肾经行于足内侧及足底，通过络脉与行于足外侧足太阳膀胱经相互交通。消渴患者日久，阳明燥亢、燥火相临，与太阴湿土相熏灼；少阴火灼与膀胱水湿相燔。热灼津亏，阴损及阳，气阴两伤，气运无力加阴亏血少，致使上述足部四经在踝关节上下分出的四支络脉损伤不畅，形成“络病”。临床表现为足部经脉不通则痛；局部气血不至则麻木及感觉异常；湿热瘀阻腠理失养则枯腐坏疽、热毒内盛。现代医学则称之为糖尿病足。其主要病理为络脉瘀阻导致的经脉不通和足部湿热瘀阻腠理失养枯腐坏疽、热毒内盛。本研究主要观察自拟化瘀通络汤治疗糖尿病足的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年10 月至2018 年12 月于武汉市第四医院就诊的糖尿病足患者100例，按随机数字表法分为两组。化瘀通络汤组50例，其中男24例，女26例；平均年龄（54.13±7.83）岁；患足溃疡病程（9.18±2.36）个月；糖尿病足按Wanger 分级法[8]分级：1 级15例，2 级18例，3 级17例；平均糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）（9.80±2.32）mmol/L；溃疡面积（4.14±0.89）cm2。通塞脉片组50例，其中男20例，女30例；平均年龄（55.84±6.91）岁；患足溃疡病程（10.62±3.78）个月；糖尿病足按Wanger 分级法[8]分级：1 级14例，2 级17例，3 级19例；HbA1c（8.69±1.85）mmol/L；溃疡面积（4.00±0.96）cm2。两组性别、年龄、病程、Wagner 分级分布情况、HbA1c及溃疡面积比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经武汉市第四医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①根据中华医学会糖尿病学分会制订的《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[9]诊断为初诊糖尿病足患者；②Wanger 分级1～3 级，但合并骨组织病变者除外；③年龄18～65 岁，性别不限；④创面面积最大不超过6 cm2；⑤患者签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①合并严重器质性疾病；②长期使用激素、化疗药物、免疫抑制剂等药物治疗；③精神异常或具有认知障碍、造血系统异常；④血糖波动较大或合并其他并发症不能配合治疗；⑤合并恶性肿瘤、足部骨髓炎、骨坏死、重度贫血等；⑥既往对中药过敏。

1.3 治疗方法

所有患者均低盐低脂糖尿病饮食，治疗期间忌食辛辣、寒凉食物，不饮酒，避免用手搔抓伤口，保持皮肤创面清洁；根据患者不同情况选择合适的降糖、降压、降脂药物口服，监测患者血糖、血压、血脂；足部溃疡分泌物细菌培养呈阳性的患者根据其药敏结果，选用敏感抗生素治疗7～15 d，待感染症状和体征消失后停用抗生素。

化瘀通络汤组在一般治疗基础上给予自拟化瘀通络汤口服，每日1 剂，分2 次服用。药物组成：金银花30 g、当归20 g、玄参20 g、甘草20 g、地龙10 g、水蛭6 g、鸡血藤30 g，化瘀通络汤由专人制备。通塞脉片组在一般治疗基础上给予通塞脉片（江苏省康缘有限公司生产，规格：每粒0.35 g，批号：200103）口服，每次5 粒，每日3 次。通塞脉片主要由当归、牛膝、黄芪、党参、石斛、玄参、金银花、甘草组成。两组均治疗4 周。

1.4 观察指标

1.4.1 溃疡面积 使用EOS600D 数码相机（台湾佳能有限公司）结合NIH Image J Version 1.46 医学图像分析软件测得大鼠溃疡创面面积大小[10]，用黑色记号笔沿溃疡边缘画出创面轮廓，用数码相机在多种曝光模式下拍摄溃疡面照片，所有操作均由同一医师进行操作以减少误差。将所采集的全部图片导入计算机，应用Image J 医学图像分析软件分析。运用描记笔沿创面边缘画出溃疡的表面轮廓，得出像素平均值，同时用描记笔画出1 cm的直线距离，得出1 cm 直线距离的像素值，同时得出1 cm2的像素平方值。用创面表面轮廓的像素平方值除以1 cm2的像素平方值，则为糖尿病皮肤溃疡表面积[11]。

1.4.2 中医症状积分 采用中医症状分级量化表[12]，于治疗前后各记录1 次。各项指标均按无、轻、中、重4 个级别，分别记0、1、2、3 分，舌苔、脉象不计分。

1.4.3 足背动脉血流动力学指标 采用日立阿洛卡HI VISION Preirus 彩色多普勒超声仪（L75 探头，频率5～18 MHz），置探头于患者足背，取样线与血流方向夹角＜60°，连续测3 个心动周期的收缩期峰值流速（peak velocity，Vp）、平均血流速度（mean flow velocity，Vm）、阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulse index，PI），取其平均值。

1.5 疗效判定标准

中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则（第三辑）》[13]中急性疮疡疗效标准制订。根据中医临床症状、体征、证候积分情况，分为临床痊愈、显效、有效及无效。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～＜95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～＜70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0 处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，采用秩和检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

化瘀通络汤组临床疗效优于通塞脉片组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（例）

2.2 两组患者治疗前后溃疡面积比较

治疗后，两组溃疡面积均小于治疗前，且化瘀通络汤组小于通塞脉片组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后溃疡面积比较（cm2，±s）

表2 两组患者治疗前后溃疡面积比较（cm2，±s）

2.3 两组患者治疗前后中医症状积分比较

治疗后，两组病灶范围、疼痛、肿胀、麻木和跛行积分均低于治疗前，且化瘀通络汤组低于通塞脉片组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医症状积分比较[分，M（Q）]

2.4 两组患者治疗前后足背动脉血流动力学指标比较

治疗后，两组足背动脉Vp、Vm 快于治疗前，RI低于治疗前，PI 高于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组组间比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后足背动脉血流动力学指标比较（±s）

表4 两组患者治疗前后足背动脉血流动力学指标比较（±s）

注：Vp：收缩期峰值流速；Vm：平均血流速度；RI：阻力指数；PI：搏动指数

2.5 安全性评价

两组治疗前后均未见明显不良反应。

3 讨论

糖尿病足是由于糖尿病患者长期血糖控制不佳，下肢出现不同程度的末梢血管、神经病变合并感染，从而引起下肢疼痛、皮肤溃疡甚至肢端坏疽的一类疾病[1，14-18]。中医学对糖尿病足溃疡形成的认识久远，《内经》即有“发于足趾名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰急斩之，不则死矣”的记载。其发病特点与中医络病的形成转归具有相似之处，当属“络病-血管系统病”范畴，近年来有不少研究从“络病”理论论治糖尿病足溃疡，取得较好效果[19-22]。

自拟化瘀通络汤是根据“络病”理论确定的经验方，本方由四妙勇安汤化裁而成，四妙勇安汤源自陈士铎《石室秘录》，具有清热解毒、活血止痛之功，治疗糖尿病足具有一定优势[23-24]，辅以地龙、水蛭、鸡血藤化瘀通络，从而达到治病求本的目的。自拟化瘀通络汤全方组成：金银花30 g、当归20 g、玄参20 g、甘草20 g、地龙10 g、水蛭6 g、鸡血藤30 g，方中金银花甘寒入心、清热解毒为君药，玄参滋阴清热为臣药，当归活血化瘀，地龙、水蛭、鸡血藤破血逐瘀通络为佐药，甘草和中解毒为使药。全方合用，共奏清热解毒、化瘀通络之功。同时，现代研究表明，水蛭能明显降低血清过氧化脂质水平，升高血浆前列腺素水平，降低血栓素A2水平，并可拮抗内皮素mRNA 在动脉内膜中内皮细胞、平滑肌细胞、巨噬细胞的过表达，从而改善血管功能[25]。地龙提取液具有增强巨噬细胞的免疫活性，缩短炎症周期，促进肉芽组织中肌纤维母细胞增生，促进表皮生长、镇痛、降糖等作用[26-27]。

本研究根据“络以通为用”的原则自拟化瘀通络汤治疗糖尿病足，为中医药治疗糖尿病足提供了新的思路和解决办法。本研究进一步提示，自拟化瘀通络汤能有效减小糖尿病足溃疡面积，改善临床症状，促进溃疡愈合，无明显毒副作用，同时，自拟化瘀通络汤能明显提高足背动脉Vp、Vm、PI，降低RI，可一定程度改善糖尿病足患者足背动脉血流动力学指标，值得临床推广，其作用机制的研究有待于今后进一步完善。