中西医结合集束化护理干预在老年髋部骨折术后谵妄患者中的应用

罗银珍,李 青,郭伟伟

(南京中医药大学附属昆山市中医医院 江苏昆山215300)

髋部骨折常见于65岁以上老年人群，发病率约为60%。术后谵妄(POD)是急性精神错乱伴有认知功能减退、注意力不集中、睡眠周期紊乱的短暂性脑综合征，是老年髋部骨折术后常见并发症之一，与手术创伤造成术后疼痛加重、低氧血症、睡眠障碍或机体内环境损伤等因素相关[1]。中医认为，术后谵妄因肝肾衰弱、精血亏盈，合并骨髓空虚、筋骨失氧所致，患者发病后久卧伤气，久之元气大虚，气虚无力推至血液，血脉淤积，局部骨折疼痛致气滞血瘀，二者交织引发情志异常。集束化护理干预是将一系列通过循证理论证实的护理措施归纳为集合体，以护理工作中的某一问题为依据，利用实证为患者提供最佳护理服务，保证护理措施的安全、高效[2]。将中医护理理念与集束化护理干预相结合，可在预防老年髋部骨折术后谵妄等并发症方面发挥更好的效果。本研究旨在探讨中西医结合集束化护理干预在老年髋部骨折术后谵妄中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2018年11月1日～2019年11月30日行髋部骨折手术的60例患者为研究对象。纳入标准：①确诊为髋部骨折，且符合手术治疗标准者；②年龄≥65岁；③患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并其他严重器官功能障碍者；②病理性骨折者；③精神异常或意识模糊者；④术前发生谵妄或存在精神系统疾病；⑤手术时间>3 h；⑥长期服用镇静药物者；⑦既往有异常麻醉手术恢复史者。剔除与脱落标准：①入组后存在不符合纳入标准或未根据研究方案进行研究的病例；②入组后出现严重不良事件或并发症，无法继续参与研究者；③受试者失访、自行退出或未完成所有试验过程，影响疗效判定结果。随机分为研究组和对照组各30例。研究组男16例(53.33%)、女14例(46.67%)，年龄(69.72±7.01)岁；骨折部位：股骨粗隆15例(50.00%)，股骨颈15例(50.00%)；手术方法：内固定14例(46.67%)，髋关节置换16例(53.33%)。对照组男15例(50.00%)、女15例(50.00%)，年龄(70.25±6.95)岁；骨折部位：股骨粗隆14例(46.67%)，股骨颈16例(53.33%)；手术方法：内固定13例(43.33%)，髋关节置换17例(56.67%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规术后护理干预。包括术后生命体征监测、手术环节管理、睡眠管理、病房环境管理、精神管理及谵妄药物治疗。采取常规全身麻醉方式，术后根据患者疼痛情况适时给予镇痛药物干预，术后患者若发生谵妄，及时给予对症治疗。对活跃型谵妄患者，遵医嘱予患者基础量2.5 mg奥氮平片，每日口服治疗1次，根据实际用药疗效逐步加量，必要时遵医嘱加用锥体外系拮抗剂盐酸苯海索片2 mg口服，每晚口服镇静剂阿普唑仑片0.4 mg或氯硝安定片0.5 mg。

1.2.2 研究组 采用中西医结合集束化护理干预，具体方法如下：①成立集束化护理干预小组。由西医医生、中医医生、麻醉医生、护士长及责任护士组成干预小组，对组内成员进行疾病围术期相关知识培训，了解术后谵妄发生危险因素，评估患者心理状态、营养状况、饮食习惯、睡眠质量及术后疼痛情况。②低氧血症管理。术前根据患者贫血具体情况，遵医嘱给予患者输注新鲜血浆或红细胞，维持血红蛋白值>80 g/L，对预计术中出血较多的患者加以相应输血治疗，术后尽早复查血常规，根据检查结果判断是否需要输血；采用祛痰药物、雾化吸入及吸氧等方式，将患者术前血氧饱和度维持至> 95%。③手术环节管理。患者入院2～3 d内快速完成术前准备工作，包括影像学检查、血糖与血压控制，邀请相关科室会诊评估手术风险；采用微创术式，减少患者手术创伤；根据患者年龄、骨折部位及分型等确定术式，股骨颈骨折患者：年龄≤80岁，具有生活自理能力且能维持部分日常生活，采用人工全髋关节置换术；年龄>80岁，采用双极人工股骨头置换术；股骨转子间骨折患者采用标准股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗；股骨转子下骨折采用加长PFNA治疗。④西医疼痛护理。采用以护士为基础、麻醉医生为督导的急性疼痛服务体系(NBAS-APS)。具体方法如下：由麻醉医生向护士培训讲解疼痛相关知识，了解术后镇痛的3个阶段措施，责任护士评估患者术后疼痛情况，在手术结束后1、3、6、12、24 h，根据患者疼痛评估结果，遵医嘱给予相应镇痛护理措施，评价镇痛效果及药物反应，针对术后疼痛情况进行相关知识健康教育。⑤中医疼痛护理。采用耳穴贴压法，具体方法为：选取1～2组耳穴进行探查，找出阳性反应点，确定主辅穴位，耳部穴位取交感穴、神门穴、皮质下穴，配穴选择髋穴，使用75%乙醇棉球消毒，选用王不留行耳穴贴，左手手指托住耳廓，右手拿镊子夹取耳穴贴，对准穴位处紧贴压住，并按揉1～2 min，力度由轻到重，患者感酸、麻、胀、痛、热为宜，每日按压3～5次，隔1～3 d更换1次，两耳交替或同时贴压。⑥功能锻炼。鼓励患者早期行股四头肌收缩配合踝关节、足趾屈伸运动，运动幅度循序渐进，每天2～3 h，时间可根据患者自身情况调整；予以患者弹性绷带包扎，抬高患肢，防止下肢肿胀。⑦饮食护理。嘱患者饮食以清淡、易消化为主，如粥、面条、牛奶、鱼汤等，多进含钙丰富食物及维生素含量较高的蔬菜及水果，鼓励患者多饮水，每日饮水量需保持>1500 ml；若患者食欲不振，轻者以山楂糕10～12 g与米100 g煮粥进食，重者口服十一味保和丸、香砂养胃丸等；对进食量少者需邀请营养科会诊，根据患者每日需要量，采用口服方式进行胃肠内营养。⑧睡眠护理。保证患者昼夜活动与规律休息，对白天与夜间睡眠紊乱者，实行睡眠限制措施，以促进其睡眠与觉醒正常周期化，降低病室环境噪音，夜晚尽量熄灯，并将声音控制在40 dB以下；每晚20:00给予双足涌泉穴吴茱萸贴敷，以促进患者睡眠。⑨心理护理。责任护士主动与患者沟通，了解其烦躁、焦虑、悲观或失眠等负性情绪产生的原因，轻者可通过护理人员予患者开导进行心理安慰；责任护士应及时与患者家属沟通，使老年患者获得来自家庭的支持与鼓励。⑩中医特色情志疗法。采用“一对一”形式，雅乐应脏：根据《黄帝内经》中对五音及五脏的对应关系，采用五行克规律选取音乐，每天定时播放，时间为30 min；健手经络拍打操：责任护士通过指导患者观看视频，学会健手经络拍打操，在护士或家属督导下进行每日的手部运动。

1.3 观察指标 ①比较两组干预前后中医症状积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中涉及气滞血瘀、忧郁伤神相关中医症状，对患者疼痛、肿胀、肢体萎软、神志恍惚不安、悲忧善哭5类症状进行评价。0分为无症状，1分为轻度症状，2分为中度症状,3分为重度症状。②比较两组干预前后心理状态：采用症状自评量表(SCL-90)[4]对患者进行评估，包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性9个方面，各项分值为1～5分，得分越高说明患者心理状态越差。③比较两组术后谵妄发生情况。

2 结果

2.1 两组中医症状积分评分比较 见表1。

表1 两组中医症状积分评分比较(分，

2.2 两组SCL-90评分比较 见表2。

表2 两组SCL-90评分比较(分，

2.3 两组术后并发症发生情况比较 术后1个月内，研究组发生谵妄2例，发生率为6.67%；对照组发生谵妄8例，发生率为26.67%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

术后谵妄是一种急性脑综合征，也是急性可逆性精神状态改变，患者主要表现为注意力不集中、认知功能减退、精神活动障碍、睡眠紊乱等症状。临床研究表明，骨科术后发生术后谵妄风险较大，尤其是老年髋部骨折术后患者[5]。术后谵妄不仅会对术后机体恢复造成负面影响，且加重患者不良情绪，提高并发症发生率，影响患者生活质量。

中医学认为，谵妄属“颠狂症”范畴，该症元气一时无法上转于脑髓，乃气血凝滞脑气，不接于脏腑气所致。对此，本研究治疗初期治疗以活血化瘀、行气止痛为主；治疗中期，以和营生新、接骨续筋为原则，骨折后期因气血耗损，常出现虚象，则以养血补气、补益肝肾及续筋接骨之法为主。有研究指出，疼痛是导致术后谵妄产生的重要因素之一，及时有效干预患者疼痛能降低术后谵妄发生风险[5]。集束化护理干预是集合一系列具有循证基础的治疗及护理方法，处理临床中面临的难治疾患，主要目的为提高临床医疗质量，改善患者结局，为患者提供更有效护理服务。本研究采用集束化护理干预，以护理人员为先导，术前对患者予以早期筛查，对术后谵妄潜在风险进行准确评估，针对患者存在的基础疾病，及时通知医生、麻醉医生尽早介入，降低患者手术及麻醉风险；另外，术后密切监测患者生命体征，实行多种护理措施直接干预谵妄发生发展过程。中医指出，耳穴属于耳部反应点与刺激点，是耳廓附近分布的腧穴，当躯体或内脏发生疼痛时，耳廓局部会产生压痛、结节等反应，能通过经络、神经体液等直接反映至耳廓相应穴位上，耳穴贴压法可发挥疏通气血、改善局部血供状态等作用，且一定程度上起到镇痛、镇静与催眠效果。研究组患者在干预后1周时的疼痛、肿胀、肢体萎软中医症状积分低于同期对照组(P<0.05)，与汪财霞等[7]研究结果相符。

髋部骨折术后老年患者在POD状态下，存在定向力、认知、注意力与感知障碍，因此在开展心理干预时应与患者积极沟通，偏向于对其所处环境与躯体因素的干预，对精神及心理因素给予重视，同时提升心理健康程度也是预防POD发生的重要因素[8]。另一方面，中医认为骨折常发生突然，患者无心理准备，因此强烈的情感刺激使患者体内气血紊乱，脏腑气机升降失常，引发气滞血瘀，筋脉失于濡养，不利于筋骨愈合，加上术后长期卧床，合并功能障碍，易引发患者抑郁、失眠等负性情绪。本研究患者干预1周后SCL-90评分低于干预前，且研究组低于对照组(P<0.05)，与陈雪梅等[9]研究结果相符。西医心理护理通过开展个体化心理干预，采用自我激励等方式，帮助老年患者树立疾病治疗信心；中医采用情志护理，借助语言开导、移情移性、情志制约等方式缓解患者负性情绪，其中健手经络拍打操、五行音乐疗法无须借助仪器，简单易学，患者更易接受并长期坚持，能有效缓解患者肝郁气滞等症状。

综上所述，老年髋部骨折术后采用中西医结合集束化护理干预，可有效缓解患者疾病症状，优化其生活质量与心理状态，减少POD等多种并发症发生风险。