子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生患者免疫组化特征与保留生育疗效的相关因素分析*

李立伟,何翊姣,王志启,沈丹华,王建六

(北京大学人民医院 a.妇产科;b.病理科,北京 100044)

子宫内膜癌(endometrial carcinoma,EC)是发达国家女性生殖道最常见的恶性肿瘤。近年来，随着全球肥胖率的上升，我国EC的发病率也在上升[1]，约7.1%的患者诊断年龄在20至44岁之间[2]。文献报道,EC保留生育功能治疗的完全缓解率为60.17%～84.4%，妊娠率为30.4%～52%，复发率为26%～36.7%，复发是导致患者死亡的主要原因[3-6]，但目前尚缺乏有效预测患者疗效的指标。本研究通过回顾分析40例EC及47例子宫内膜不典型增生(atypical hyperplasia,AH)患者的诊断、临床资料、免疫组化特征，旨在分析总结EC及AH患者的免疫组化特征与保留生育疗效的关系，为今后EC患者保育治疗提供相关理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2010年1月至2020年8月北京大学人民医院收治的要求保留生育功能治疗的EC患者40例及AH患者47例。纳入标准：(1)年龄≤40岁，对40～45岁患者充分告知风险、充分知情同意也可纳入；(2)病理组织类型为子宫内膜样癌,高分化(G1)，对G2级患者经评估及充分知情也可纳入；(3)影像学检查证实肿瘤局限在子宫内膜，对有浅肌层浸润患者经评估及充分知情也可纳入；(4)无孕激素治疗及妊娠禁忌证；(5)治疗前评估生育功能，无其他生育障碍因素；(6)签署知情同意书，并有较好的随访条件[7]。

1.2 治疗前病情评估 包括病史采集、查体及全身状况评估、宫腔镜直视下活检获取子宫内膜标本并做免疫组化、超声或盆腔MRI评估肌层浸润及转移、评估代谢综合征等。

1.3 治疗方案及监测 首选口服醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone，MPA)或醋酸甲地孕酮(megestrol acetate，MA)。MPA每日250～500mg或MA每日160～320mg，口服，可分2～3次。治疗期间可根据有无阴道出血、子宫内膜厚度的变化在上述剂量范围内增减剂量。

首选药物治疗未获完全缓解时，可选用或联合应用下列药物继续治疗：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)3.75mg，每28天皮下注射1次；左炔诺酮宫内缓释系统(LNG-IUS)。对于不能耐受大剂量孕激素全身治疗的患者，可采用LNG-IUS及GnRH-a联合使用。

初始宫腔镜活检或诊断性刮宫，进行子宫内膜病理检查并做免疫组化，包括ER、PR、p16、p53、PTEN、Ki-67等。开始治疗后，每4～6周随诊1次,应用经阴道彩色多普勒超声观察子宫内膜厚度及肌层浸润情况；每3个月行宫腔镜下采集内膜组织标本，进行子宫内膜病理检查。因时间的跨度及患者初诊情况，部分患者免疫组化数据有缺失。

疗效评价标准[7](AH疗效评价参考CA标准)：(1)完全缓解(CR)：组织病理中未见子宫内膜非典型增生和子宫内膜样腺癌的病灶；(2)部分缓解(PR)：子宫内膜腺体拥挤程度降低，但是乳头、筛状等结构仍可存在，腺上皮的异型性减低；(3)无反应(NC)：与治疗前病理结果比较，癌组织无改变；(4)疾病进展(PD)：肿瘤组织病理学分级上升，细胞异型性增加；(5)复发：完全缓解后，标本中再次出现治疗前病灶(子宫内膜非典型增生或子宫内膜样腺癌)。

1.4 分组 因文献报道内膜病灶缓解时间中位数为治疗6.4～9个月[8-11]，故本研究选择开始药物治疗9个月作为评价保留生育疗效的时间标准，按是否在9个月内达到CR将患者分为两组：组1：≤9个月达CR组；组2：9个月未达CR组(包括PR、NC、PD及复发患者)。排除因放弃保育治疗而手术患者。

2 结 果

2.1 疗效与转归 47例AH患者中，24例(51.1%)在9个月内达到CR，8例(17.0%)在9个月后达到CR，3例(6.4%)部分缓解，7例(14.9%)疾病进展，4例(8.5%)CR后复发，1例(2.1%)放弃保留生育治疗。40例EC患者中,17例(42.5%)在9个月内达到CR，10例(25.0%)在9个月后达到CR，2例(5.0%)部分缓解，1例(2.5%)无反应，1例(2.5%)疾病进展，6例(15.0%)CR后复发，2例(5.0%)放弃保留生育治疗，1例(2.5%)失访。见表1。

2.2 患者临床病理特征及治疗方法与疗效的关系 87例患者的平均年龄为(31.85±4.64)岁，其中2例患者年龄大于40岁；平均BMI为(27.43±5.08)kg/m2，其中59例(68%)患者BMI≥25kg/m2，28例(32%)患者BMI<25kg/m2，32例(37%)患者BMI≥25kg/m2，<30kg/m2，19例(22%)患者BMI≥30kg/m2，<35kg/m2，8例(9%)患者BMI≥35kg/m2)。21例合并多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)，6例合并糖尿病(diabetes mellitus，DM)。两组患者的年龄、BMI、合并症情况、肿瘤组织学分级、FIGO分期、治疗方法比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 免疫组化与疗效的关系 两组的ER、PR、p16、PTEN表达率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。组2的Ki-67表达率明显高于组1，差异有统计学意义(P<0.05)，在单纯AH或EC亚组患者中也有相同结果，见表3。

两组p53表达率差异虽无统计学意义，但阳性患者比例相差较大，因此将Ki-67与p53联合进行分析，将Ki-67表达率界值定为20%，如Ki-67<20%且p53定性为阴性，则缓解率为70.6%(12/17)，若p53阳性则缓解率为50%(3/6)；如Ki-67≥20%，p53定性为阴性或阳性，其缓解率分别仅为26.7%(4/15)和26.3%(5/19)。见表4。

表1 分组与保留生育治疗疗效(n)

表2 患者临床病理特征及治疗方法与疗效的关系

表3 免疫组化(IHC)指标与保育治疗疗效的相关性

表4 诊断试验

3 讨 论

近年来，EC的发病率呈年轻化趋势，年轻患者的保留生育功能治疗越来越受到关注。既往研究显示，EC患者的临床病理特征、免疫组化结果与疾病预后相关。因此，探讨年轻EC患者的临床病理特征与免疫组化结果，对制定个体化保育治疗方案、预测保育治疗效果具有一定的意义。

3.1 临床病理特征与保留生育治疗疗效的关系 (1)患者特征。目前NCCN指南对保留生育患者年龄未做限制。国内指南[7]指出，保留生育患者的年龄应≤40岁，对于有强烈保育治疗意愿的患者，经充分评估后可考虑45岁以下的患者。主要基于以下考虑：随着发病年龄增大,患者合并糖尿病、高血压的比例呈上升趋势；特殊组织学类型、组织学分级G3、深肌层浸润等发生率增大，风险随之增大。本研究纳入患者的平均年龄为(31.85±4.64)岁，研究显示年龄与保留生育治疗疗效无统计学差异，有待扩大样本量进一步证实。研究显示[8]，超重(BMI≥25kg/m2)与保留生育治疗失败风险和更长的治疗持续时间相关。可能与超重引起外周和局部雌激素分泌过多[12]、子宫内膜间质细胞功能异常[13]以及子宫内膜诱导的局部炎症环境相关。本研究纳入患者的BMI平均值为(27.43±5.08)kg/m2，研究显示BMI与保留生育治疗疗效无统计学差异，有待扩大样本量进一步证实。(2)FIGO分期与组织学分级:FIGO分期(肌层浸润)是影响预后的重要因素。仅中国研究型医院学会妇产科专业委员(CRHA)[7]指出，高分化子宫内膜样腺癌如仅浸润子宫浅肌层，系统评估无淋巴结转移后，在不合并其他高危因素时，可以考虑保留生育功能。其余国内外指南[14-16]均要求无肌层浸润。本研究纳入经评估及充分知情同意的Ib期患者2例，研究显示，FIGO分期(肌层浸润)与保留生育治疗疗效无统计学差异，有待扩大样本量进一步证实。国内外指南均要求保育治疗患者为G1级，但国内外有一些报道G2-G3级EC患者尝试行保育治疗。Park等[17]报道了一个多中心的回顾性研究，17例G2-G3级、Ia期、无肌层浸润的子宫内膜癌患者，CR率为76.5%(13/17)，复发率为23.1%(3/13)。与文献报道的[18]G1级患者CR率相似。本研究纳入经评估及充分知情同意的G2级患者，研究显示组织学分级与保留生育治疗疗效无统计学差异，有待扩大样本量进一步证实。

3.2 主要的IHC指标与保留生育治疗疗效的关系

3.2.1 PR 国内指南指出，保留生育患者需PR阳性[7]。研究认为[19]，PR阳性表达与肿瘤组织学分级、肌层浸润相关，在高级别、深肌层浸润的EC患者，ER、PR表达率显著降低。2015年的一项meta分析[20]显示，PR水平增高可显著提高EC患者生存率。因此，既往均将PR表达率作为预测保留生育治疗患者的指标。但本研究显示，PR表达率与保留生育疗效无统计学意义。一方面，可能PR表达率对保留生育治疗疗效没有影响；另一方面，可能由于本研究纳入病例太少、病理染色差异较大、内膜取材较少，导致最终结果无差异。

3.2.2 p53抑癌基因 p53编码核磷酸蛋白，具有调节转录、抑制细胞生长、诱导凋亡的作用。p53基因突变后失去正常抑癌作用，还可促进细胞恶性转化[21]。本研究显示，p53表达率与保育生育疗效无统计学意义，这可能是由于病例数太少。2013年TCGA项目将子宫内膜癌分为四个分子亚型：DNA聚合酶ε(DNA polymerase epsilon，POLE)突变型(7%)、MSI型(28%)、低拷贝数型(39%)、高拷贝数型(26%)[19]。其中高拷贝数型子宫内膜癌特征是出现高频p53、PIK3CA和PPP2R1A等基因突变，而PTEN和KRAS基因突变罕见。形态上几乎包含所有浆液性腺癌(97.7%)、高级别子宫内膜样腺癌(EEC)(19.6%)、低级别EEC(5%)和混合型子宫内膜癌(75.0%)，患者大都预后不良[22]。这可能提示有p53突变的EC及AH患者保留生育治疗效果欠佳，但仍需扩大样本量进一步证实。

3.2.3 Ki-67 Ki-67存在于增殖细胞核基质内,反映细胞的增殖状态,阳性率越高，增殖越活跃[23]。研究显示[24]，Ki-67是一个独立的生存预后指标，高Ki-67与子宫内膜癌预后不良相关。还有研究显示[25]，Ki-67表达升高与肿瘤分级、肌层浸润深度和复发风险之间存在相关性。目前还没有研究表明，Ki-67表达率与EC保留生育治疗疗效的关系。本研究显示，Ki-67表达率与保留生育疗效有统计学意义，表明Ki-67高表达率与肿瘤分级高、肌层浸润深、易复发有关，提示EC与AH患者保留生育治疗前免疫组化结果中Ki-67表达率对治疗疗效结果有预测价值。本研究未发现，Ki-67表达率对保育治疗疗效影响的具体机制。将Ki-67与p53做联合诊断试验，将Ki-67表达率界值定为20%，Ki-67与p53并联(Ki-67≥20%或p53阳性)预测患者保留生育治疗效果欠佳的概率为85%。Ki-67与p53串联(Ki-67<20%及p53阴性)预测患者保留生育治疗效果良好的概率为79%。即Ki-67<20%且p53阴性更倾向于疾病缓解，而只要Ki-67≥20%，则不能如期缓解可能性大。

3.2.4 其余免疫组化指标 本研究显示的其余IHC，包括p16、PTEN，均显示与保留生育治疗疗效差异无统计学意义。此外，本研究还纳入了45例患者MSI相关IHC：包括MLH1、MSH2、MSH6及PMS2。由于突变型较少，本次研究未作说明。

总结，子宫内膜腺癌及子宫内膜不典型增生患者行保留生育治疗，是在保证肿瘤安全性，患者生命不受到威胁的条件下，使患者拥有生育的机会。但如何筛选及纳入保留生育治疗的患者是我们面临的问题，国内外均提出了保留生育治疗的适应证相关指南，但均没有将患者免疫组化结果作为参考。本研究显示，ER、PR、p16、p53、PTEN表达率与保育生育疗效无统计学意义，Ki-67表达率与保育生育疗效有统计学意义。因此，可否在今后的临床工作中，对患者使用保留生育治疗前，加入免疫组化指标的评估。若患者Ki-67表达率过高，可能预示疾病预后不良，患者保留生育治疗疗效很难理想；联合p53指标，若Ki-67表达率低且p53阴性，可能预示患者有较好的疗效。另一方面，对于多个指南提出的保留生育治疗要求患者PR阳性，可能不需过度重视。本研究纳入病例数相对较少且部分患者免疫组化结果缺项，因此还需临床积累病例进行进一步研究，以得出明确结论。并且在治疗期间应严密监测病情，适时采取安全处理措施，保障生命安全，完成生育愿望，提升生活质量。