溃疡油联合纳米银治疗心脏术后伤口不愈合4 例报道

刘守尧 袁 泉 赵芮崧 赵其超 夏仲元

1.中日友好医院中医外科，北京 100029；2.中日友好医院病理科，北京 100029；3.中日友好医院放射科，北京 100029

心脏术后伤口并发症已经成为业界亟需关注的问题，如伤口感染、裂开和延迟愈合等，其中胸部伤口并发症发生率高达24%[1-2]，下肢血管供区伤口并发症发生率为3%～25%[3]。涉及胸骨切开的心脏手术，如冠状动脉搭桥术、瓣膜手术、心脏移植术等，通常都有胸骨裂开、伤口感染的风险。据统计，3%～8%的患者发生胸骨裂开，8%的患者发生浅表伤口感染，2%的患者发生深层伤口感染[4]，其中胸骨伤口感染、纵隔炎导致的死亡率高达3%～40%[5-6]。如何有效促进伤口快速愈合，依然是目前临床面临的棘手问题。临床中将溃疡油和纳米银联合用于治疗心脏手术相关伤口并发症，包括伤口感染、裂开等，取得满意疗效。现将典型病例报道如下：

1 病例资料

本文选取4 例2018—2020 年于中日友好医院住院治疗的患者[男3 例，女1 例，平均年龄（63.25±17.17）岁]，均行开胸心脏手术，术后1 个月伤口仍未愈合。对伤口进行评估和清创治疗后，给予溃疡油联合纳米银外敷进行创面治疗。伤口分别于65、45、40、65 d 后愈合，平均愈合时间为（53.75±13.15）d。

患者病历资料包括性别、年龄、主诉、既往病史、相关检验结果、伤口特征、治疗方法、愈合时间，具体资料见表1。

表1 患者病历资料

治疗前伤口主要表现为裂开、创缘坏死、硬痂形成、伤口内组织失活、胸骨开裂、脓液积聚。2 例伴有鲍曼不动杆菌定殖；3 例存在胸壁伤口不愈合，2 例存在下肢血管供区伤口不愈合，1 例胸骨裂开及内固定物松动。伤口治疗前、后比较见图1～4。

图1 主动脉夹层开胸术前及术后2 个月胸壁伤口比较

图2 心脏瓣膜置换术前及术后45 d 胸壁伤口比较

图3 冠脉搭桥术前及术后40 d 下肢血管供区伤口比较

图4 冠状动脉支架植入术前及术后2 个月下肢伤口比较

2 讨论

心脏术后伤口并发症的管理已经成为临床面临的棘手问题，其愈合难度大，伤口持续时间长，平均治愈时间为（16.0±3.1）周[6]。心脏术后伤口出现感染、裂开、纵隔炎等并发症，除了早期的清创术外[7-8]，伤口管理还有多种方法，包括伤口负压疗法[9-11]、自体富血小板血浆[12]及新型生物工程皮肤[13]、组织瓣覆盖[14]等，还有研究通过使用低能冲击波等物理疗法促进伤口愈合[15]。但充分的伤口床准备和严格的适应证，使其临床应用受到很大限制，寻求一种适用范围广、操作简单又能加速伤口愈合的治疗方法迫在眉睫。

溃疡油联合纳米银可有效促进伤口愈合。本文4 例均行开胸心脏手术，术后1 个月伤口仍未愈合。临床常用的伤口治疗方法如负压治疗、自体富血小板血浆、新型生物工程皮肤等均不完全适用于这些伤口。本文主要通过清创、溃疡油联合纳米银外敷的方法，平均愈合时间为（53.75±13.15）d，较文献报道愈合时间[6]提前近一半，提示其能有效促进伤口愈合。伤口延迟愈合属于中医“疮疡”的范畴，辩证多为余毒未清、气血两虚。溃疡油主要成分大黄泻火解毒、凉血消肿；白芷散结消肿，托毒排脓；川芎活血行气，治疗跌扑损伤、瘀肿疼痛；三药复方具有清热解毒、消肿排脓、化瘀生肌的作用。油剂被证明是对创面愈合最为理想的剂型，其在创面表面形成一层油膜，封闭创面造成局部缺氧环境，刺激上皮细胞生长，同时湿性环境促进自溶性清创，刺激胶原蛋白和毛细血管生成，有利于上皮的形成[16]。

溃疡油促进伤口愈合与调节含NLR 家族Pyrin 域蛋白3（recombinant NLR family，pyrin domain containing protein 3，NLRP3）炎性小体组装和活化存在相关性。多种因素干扰伤口愈合过程，可导致多形核细胞、巨噬细胞分泌白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6 和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），诱发持久炎症反应，导致伤口迁延不愈[17]。如何在早期控制炎症反应，缩短炎症反应周期，是促进伤口顺利愈合的关键。现代药理研究证实：大黄、川芎有效成分具有抑制IL-1β、TNF-α 表达的作用，可减轻炎症反应和组织损伤[18-19]。

研究表明，NLRP3 炎性小体的组装和激活是介导炎症反应的重要途径，其介导下游信号分子NLRP3、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-1 等表达变化，引起IL-1β、TNF-α 表达增加，驱动炎症反应和组织损伤[20]。有研究发现，川芎嗪能够抑制NLRP3 炎性体组装，下调IL-1β、TNF-α 表达水平，其机制可能与抑制NLRP3/含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-1信号通路有关[21]。大黄酸能抑制斑马鱼幼虫的吞噬细胞向损伤部位的迁移，下调巨噬细胞中IL-β 和TNF-α的水平，发挥抗炎作用，其机制可能与抑制NLRP3 炎性小体的激活有关[22]。综上，溃疡油促进伤口愈合的作用可能与调节NLRP3 炎性小体的组装和激活、下调IL-1β、IL-6 和TNF-α 水平从而抑制伤口局部炎症反应存在相关性。

纳米银广谱、高效、不易耐药的抗菌作用为伤口愈合提供保障。感染是影响伤口愈合的重要因素，常见的微生物有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌[23]及真菌感染等[24]。由于纳米银极高的银溶出率，对多种细菌包括铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等具有广谱、高效、不易耐药等抗菌活性，可以减轻伤口炎症反应，减少创面感染[25]。本文2 例患者伤口存在鲍曼不动杆菌，经治疗后复检未见此菌生长，提示纳米银可能对此杆菌有抗菌作用。

溃疡油联合纳米银促进心脏术后伤口愈合的适应证分析。胸骨切开心脏术后伤口并发症按发生部位可分为浅表伤口、肌肉和胸骨、胸骨下（器官和腔隙感染）并发症[26]。El Oakley 等[27]研究的伤口分型是临床最为常用的分类方法，其对胸骨切开术后胸骨裂开进行分型。溃疡油联合纳米银主要适用于：①胸骨表面伤口，如切口感染、坏死、裂开、延迟愈合等，而对于切口厚痂形成、组织液化坏死者更为适合。②胸骨裂开伤口，主要适用于El Oakley Ⅰ型和Ⅱa 型。另外，胸壁局部组织缺损较大，不考虑组织瓣覆盖治疗者，以及下肢血管供区伤口感染、裂开、不愈合等，均可使用此治疗方法。

心脏术后伤口并发症发生率高，愈合时间长。尽管目前治疗方法较多，但严格的适应证使其在临床中的应用受到很大限制。溃疡油联合纳米银可为伤口提供清洁、湿润、相对微酸的生长条件，减少伤口机械性损伤，为伤口提供适宜的愈合环境，是临床大多数伤口并发症的有效治疗方法。探索溃疡油促进伤口愈合的机制是今后研究的方向。中西医结合是慢性创面治疗的趋势，根据伤口的不同阶段将清创术、负压治疗、生物工程皮肤等疗法与溃疡油相结合，是今后临床探索的方向。