火针点刺治疗痛风性关节炎的meta 分析

李晓雨 高 妤 原莎莎 张淑君

河南中医药大学，河南郑州 450046

痛风性关节炎是因嘌呤代谢障碍或尿酸排泄减少而引起的代谢性、结晶性疾病，发作期严重威胁患者的身体健康[1-2]。痛风已由“帝王病”转变为“病中之王”[3]。《2010 年中国痛风临床诊治指南》中介绍，近年来高尿酸血症及痛风的患病率在国内直线上升[4]。痛风在我国的发病率为0.15%～0.67%，明显比过去高[5]。推荐一线用药：非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素[6]。口服药物可能会有肝肾及胃肠功能的损害，火针点刺治疗该病的临床效果佳，临床报道逐渐增多，本研究仅对公开发表的火针疗法的临床随机试验进行meta 分析，以期对痛风性关节炎的火针点刺治疗提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索时间为2010 年1 月至2020 年6 月，以“痛风性关节炎”“火针”“燔针”“随机对照试验”为中文检索词，分别检索知网、万方、维普、CBM，以“gout arthritis or gouty arthritis”“fire needle or fire acupuncture or the fire needle”“randomized controlled trial or randomized clinical trials”为英文检索词，分别检索PubMed、Cochrane Library、EMbase 数据库。

1.2 文献纳入标准

①研究类型：公开发表的临床随机对照研究；②研究对象：临床明确诊断的痛风性关节炎患者，年龄、性别、种族及痛风性关节炎类型等不限；③干预措施：对照组采用口服西药，实验组不配合与对照组相同的干预措施，仅采用火针放血；④结局指标：临床有效率、血尿酸、视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评分。

1.3 文献排除标准

①重复发表的文献，文献去重标准：不同类型的重复文献纳入优先级顺序：期刊文献＞会议论文＞学位论文，重复发表文献纳入区优先顺序：发表时间晚＞发表时间早；②动物实验、经验总结综述、个案、验案；③病例资料不全，结局指标报告不完整；④未明确治疗方法及疗程。

1.4 疗效评价指标

主要结局指标：临床有效率；次要结局指标：VAS评分、血尿酸。

1.5 文献筛选方法

将各数据库检索得到的文献分别导入Note Express 文献管理软件，首先进行重复文献筛选；再进行限定词搜索如大鼠、meta 分析、综述、系统评价等进行二次排除，Note Express 文献管理软件筛选后的文献再由2 名研究者独立阅读题目和摘要，排除明显不相关文献，对于可能符合文献进行全文阅读，评价是否符合纳入标准，对存在分歧的文献，通过讨论或由第3 位研究者协助解决。2 名研究者对最终纳入的研究进行独立提取文献中数据，包括作者、年份、诊断标准、样本量、实验组/对照组治疗方案、疗程、结局指标等。

1.6 质量评价

采用Cochrane 协助网提供的RevMan 5.3 软件里的Chochrane Handbook 5.1.0 推荐的ROB 风险评价工具，首先对纳入研究进行7 个方面的风险偏倚评估。

1.7 统计学方法

采用Cochrane 协助网提供的RevMan 5.3 软件进行meta 分析，对纳入文献进行异质性检验，如P ＞0.05 且I2＜50%，则采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。对二分类变量资料采用比值比（odds ratio，OR）；对连续性变量资料则采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）。两者均计算95%可信区间（confidence interval，CI）。绘制漏斗图分析潜在的发表偏倚。在满足条件的情况下，选用敏感性分析检测meta 分析结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索相关数据库，共获得文献137 篇。经过初步筛选和再筛选，最终纳入文献共9 篇[7-15]，包括655 例患者，其中实验组有330 例，对照组有325 例。文献筛选流程及结果见图1、表1。

表1 纳入文献基本特征

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入文献诊断标准及疗效评价

纳入的8 篇文献均有明确的诊断标准，并且是公认的诊断标准。2 篇[10，13]文献采用中医病症中的痛风诊断疗效标准；1 篇[11]文献采用美国风湿病协会1977 年修订的痛风性关节炎诊断标准；4 篇[7-9，15]文献采用《中药新药治疗痛风的临床研究指导原则》及《痛风》有关诊断标准或《欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》或《国家标准应用中医内科疾病诊疗常规》 中痛风的诊断标准；1 篇[14]文献采用《2016 版中国痛风诊疗指南》及2015 年的美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟制订的痛风分类标准；1 篇[12]诊断标准参照临床表现。

2.3 纳入文献质量评价

将纳入文献进行风险评估。①随机：4 篇[8-10，14]实施随机数字表法，2 篇[11，15]实施简单随机化法，对于3 篇[7，12-13]仅提到实施随机方法（具体不详）；②分配隐藏：1 篇[14]文献对分配隐藏方式做出具体描述，余8 篇均未提及是否施行分配隐藏做出描述；③盲法：所有文献均未提及；④结局报告：所有文献均有结局报告；⑤选择性报告：9 篇文献均报道了预先设置的研究内容；⑥其他偏倚：2 篇[14-15]出现数据脱落。具体见表2、图2。

图2 纳入火针点刺治疗痛风性关节炎文献偏倚风险评估图

表2 纳入火针点刺治疗痛风性关节炎文献的风险偏倚评估

2.4 临床疗效及结果分析

2.4.1 临床有效率 纳入的9 篇研究[7-15]均报道火针点刺治疗痛风性关节炎的有效率，共655 例患者。异质性检验结果：I2=0%，P=0.74，各研究间异质性较低，采用固定效应模型。结果显示：实验组临床有效率高于对照组（OR=3.67，95%CI：2.08～6.45，Z=4.51，P ＜0.000 01）。见图3。

图3 两组痛风性关节炎患者临床有效率比较的森林图

2.4.2 VAS 评分 有7 篇文献[7-10，13-15]报道了火针点刺治疗痛风性关节炎VAS 评分的具体数据，异质性检验结果：I2=77%，P=0.0002，认为各研究间具有异质性，应用随机效应模型分析。结果显示：实验组的VAS评分低于对照组（SMD=-1.23，95%CI：-1.62～-0.83，P ＜0.000 01）。见图4。

图4 两组痛风性关节炎患者视觉模拟评分法评分比较的森林图

2.4.3 血尿酸 有7 篇文献[7，19-11，13-15]报道了火针点刺治疗痛风性关节炎血尿酸的具体数据，异质性检验结果：I2=86%，P ＜0.00001，得出各研究间具有异质性，采用随机效应模型对数据整理分析。结果显示：实验组血尿酸水平低于对照组（SMD=-0.57，95%CI：-1.05～-0.09，P=0.02）。见图5。

图5 两组痛风性关节炎患者血尿酸比较的森林图

2.5 敏感性分析

采用固定效应模型及随机效应模型对火针点刺治疗痛风性关节炎临床有效率合并OR 值结果进行比较，两模型结果变化不大，说明本研究较为可靠。见表3。

表3 火针点刺治疗痛风性关节炎临床有效率敏感性分析

2.6 纳入文献发表偏倚

根据报道总有效率的9 篇[7-15]研究结果采用Rev Man 5.3 生成的漏斗图，目测漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚，分析其原因可能是样本量较小、样本选择的主观意识过强、样本分组存在问题、对结果评价不够客观、没有统计学意义的阴性结果研究未发表、方法学设计差、分析不充分等。见图6。

图6 纳入火针点刺治疗痛风性关节炎文献临床有效率的漏斗图

3 讨论

痛风性关节炎急性期以关节的红、肿、热、痛等为典型表现，好发于中年男性，常在夜间急性发作，多好发于足部的第一跖趾关节，可累及踝、膝关节，更甚者四肢关节、筋肉及筋腱皆可累及，属于中医学中的“痹症”范畴。火针点刺放血可改善局部血液循环，缓解疼痛[16-19]。火针研究显示[20-21]，刺血疗法治疗痛风的效果最佳，疗效与出血量呈正相关。火针点刺放血机制主要有：一为引气之功，二为发散之功。火针有火热炎上之性，与火热毒邪性情相近，以热引热可使内郁之热有路可出，热毒随火针升散透发，则热已出，然放血使病变部血压下降，关节内的压力随之下降。火针治疗此病可能有减轻局部炎症反应、降低局部尿酸沉积及缓解局部疼痛的作用[22-23]。临床上痛风以湿热蕴结证多见[24]，而火针对湿热蕴结型疗效最佳[25]。

本研究主要从结局评价中的临床有效率、VAS 评分、血尿酸水平这3 个方面对火针点刺放血对痛风性关节炎进行系统评价，结果显示临床有效率、痛疼缓解情况及血尿酸水平对比中，实验组比对照组更具优势，则火针疗法可能更具优势，但由于火针治疗临床推广较难，穴位选择多样，治疗周期不统一，放血量也各不相同，疗程长短不一，对痛风性关节炎患者的纳入标准参考不同等因素影响，使得出的结局指标可能有一定误差。良好的试验是得出可靠结局的前提，为提高研究成果，建议加入随访，以观察长期疗效，统一临床诊断标准，加大样本量、实施盲法，从某种程度上可以提高结局指标的可靠性。